□苟菊花

    急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVU-GIB）是指屈氏韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管及胃空肠吻合术后吻合口）的非静脉曲张性疾病引起的出血，约占消化道出血的90%。有关资料显示，进行急诊内镜的最佳时间为24小时。
内镜治疗前准备
    内镜治疗前准备包括一般治疗和药物治疗。一般治疗主要指患者要卧床休息、禁饮禁食、监测生命体征、补液、输血治疗（血红蛋白<70克/升），必要时给予留置胃肠管，避免呕吐误吸。药物治疗主要指质子泵抑制剂及止血药物的使用。
内镜治疗方法
　　  一是内镜喷洒。其作为最基本的止血措施，是通过内镜治疗通道直接用止血药物喷洒或冲洗出血病灶，常用药物为冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶、孟氏液等，主要用于黏膜糜烂、活检后或肿瘤破溃后引起的渗血，尤其是弥漫性渗血和消化性溃疡引起的静脉出血。该方法操作简单方便、费用较低。但是该方法仅用于少量渗血病灶，且止血效果不稳定，再出血率高，多用于其他内镜止血措施的辅助手段。当有大量新鲜血液潴留，且出血部位尚不完全确定时，需要慎用止血药物喷洒，因药物喷洒后出血部位经常被迅速形成的血凝块掩盖而延误治疗时机，此时可以先用冰盐水冲洗，以保证视野清晰，明确出血部位。
  　　二是内镜注射。在内镜直视下在出血血管或其周围注射止血药物，直至周围黏膜肿胀变白而达到止血的目的。多用于大面积渗血的病变、血管显露的活动性出血、活动性出血点难以明确的病变或钛夹固定不稳定的病变。
　　  三是凝固止血。包括接触性凝固、非接触性凝固止血。接触性凝固常用的是高频电凝法，通过热吸收效应提供同流压力，使组织水肿、膨胀，压迫血管使血管内腔变小或闭塞，直至血栓形成达到止血的目的，对于血管显露、有血凝块、活动性渗血或小出血效果较佳。非接触性凝固止血主要用于有活动性渗血或局部注射药物治疗效果欠佳的病变。
  　　四是器械止血。包括内镜钛夹止血和内镜套扎止血。内镜钛夹为应用最广泛的器械治疗方法，其原理与外科结扎相同，通过机械夹闭血管断端起到机械止血的目的。内镜套扎作为一种重要的器械止血方法，其作用机制与钛夹治疗相同，均是应用透明帽、圈套器及负压吸引对出血的血管及周围组织进行结扎、机械收缩，使局部血管血栓形成及纤维组织增生，而达到止血的目的。该方法主要适用于出血病灶直径<2厘米的局灶性病变、病变周围组织弹性好、无明显瘢痕形成的病例。
内镜治疗新方法
  　　止血粉喷洒。作为一种创新的内镜治疗方法，它是将一种无机粉喷洒在病变处，激发凝血机制、促进血小板聚集、形成血栓而达到止血的目的，多用于溃疡或肿瘤出血。该止血剂因不接触非出血表面，对周围组织影响较小。
  　　镜外钳夹（OTSC）。OTSC作为钛夹的另一种版本，具有尺寸大、闭合力强、可控性优等特点，能直接夹闭出血血管而达到止血的目的。
内镜补救措施
    当ANVU-GIB患者出现急性大出血、失血性休克、积极使用内镜治疗方法治疗24小时以上仍止血失败或出现再出血时，应积极寻求介入治疗或手术治疗。常用介入疗法为经动脉栓塞法，即在血管造影明确诊断的基础上，针对病变血管直接用栓塞剂阻塞出血动脉，相对手术来说侵略性更少、创伤小、易耐受、操作简便，最初止血率为52%～98%，再出血率为10%～38%，且该方法可重复操作，对高风险患者、胆胰管病变患者治疗效果较好。若动脉栓塞疗法作为微创法仍不能有效止血，应及时手术治疗。
内镜后药物治疗
   　对患者进行内镜止血治疗后，需要继续给予质子泵抑制剂以降低再出血风险，具体剂量及疗程根据病情决定；同时还要进行幽门螺杆菌检测，阳性时严格抗幽门螺杆菌治疗，假阴性时需要在急性期后复查。
    部分ANVU-GIB患者在服用内科药物治疗后出现再出血或持续出血，病死率高，因此早期内镜诊断及治疗至关重要。我们要综合内镜下表现、临床特点、现有内镜设备条件、操作者的技术及经验等，选择合适的内镜治疗方法。但对于反复内镜治疗难以控制的出血者，应及时进行介入治疗或手术治疗。