□郭俊田

    腹泻也称泄泻，是一种常见病、多发病。《黄帝内经》多根据病情进行分类，如水泻、溏泻、洞泻等。后世医家根据临床症状、病因来立论者颇多。因感受风、寒、湿、热之邪而发病者，或因食不洁之物导致急性腹痛腹泻者，多为急性湿热腹泻；暴饮暴食伤脾胃而致腹泻者，为食积腹泻；急性腹泻失治、误治而致腹泻经久不愈者，为脾虚腹泻（现代医学称之为肠功能紊乱）；个别患者长期滥用消炎药造成肠道菌群失调而致腹泻者，为药物性腹泻，可归到脾虚腹泻范围内论治；久泻致肾阳虚衰不能腐熟水谷而腹泻者，为肾虚腹泻；因情志不畅、抑郁日久而致腹泻者，为肝气郁结致胃气不和腹泻；因感受寒、湿邪，长期腹泻、发热、恶寒，体温37.5~38摄氏度，迁延不愈，为肠结核腹泻；因发热日久，肠内糟粕与热搏结，泻下物有糟粕硬块和黄色液体等，为热结旁流腹泻。腹泻的种类虽然多，但是其病理机制相互贯穿，互为因果。
湿热腹泻
    湿热腹泻，现代医学称之为急性肠炎。脘腹痞满，腹痛腹泻，暴注下迫，为黄色水样稀便，肛门有灼热感，轻者易治，重者发热，心烦口渴，少尿（易脱水），脉滑数或濡数，舌苔薄黄或薄腻。此乃湿热内侵复遇不洁之物而发病。
　　  治疗：清热利湿、健脾胃。方用葛根黄芩黄连汤加味。
  　　处方：葛根、黄芩、黄连、茯苓、车前子、泽泻、木通、焦山楂、苍术、砂仁。水煎频饮，三四小时服药1次。
食积腹泻
  　　食积腹泻，俗称伤食腹泻。腹部胀满，厌食，嗳气，欲呕，或嗳腐吞酸，腹痛即泻，泻后痛减，反复发作，泻下物臭如败卵。脉沉弦或沉滑，舌苔厚腻或薄腻。
　　  治疗：消积健胃行气。方用保和汤加味。
  　　处方：焦山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、炒莱菔子、青皮、枳壳、砂仁、藿香、大黄。
肝气郁结致胃气不和腹泻
  　　每遇精神刺激或精神紧张，或郁怒不舒而发作。胃满，两胁刺痛或窜痛。如果精神紧张有所缓解、情绪好，那么患者不服药，胸胁胀痛等症状也会有所好转。脉沉弦，舌质红，苔薄白。此证多见于女性。
　　  治疗：舒肝解郁、理气和胃、健脾止泻。方用痛泻要方和六郁汤加减。
  　　处方：白术、炒白芍药、柴胡、陈皮、苍术、香附、神曲、云苓、砂仁、炒扁豆。
脾虚腹泻
　　  每遇寒冷或吃不易消化的食物，腹胀肠鸣而腹泻，便溏不成形，反复发作，食欲不振，神疲肢困无力，四肢不温，每日泻两三次，经久不愈，面色萎黄。大便常规检查：粪便色黄不成形，无其他异常。脉沉细无力，舌质淡红，舌边和舌尖均有齿痕，舌苔薄白或无苔，或为镜面舌。
　　  治疗：健脾补气止泻。方用参苓白术散加味，
  　　处方：人参、土炒白术、陈皮、山药、扁豆、莲子、砂仁、薏苡仁、黄芪、谷芽、肉桂、干姜。
肾虚腹泻
  　　肾虚腹泻多发生在黎明前后（五时左右），脐周隐隐作痛，腹胀肠鸣，难以入睡，欲解大便，如厕大便溏薄，夹杂有不消化食物，泻后舒畅，但腰酸困，四肢乏力，经久不愈。脉沉细无力，舌两边有齿痕，舌质淡红，舌苔白薄。
　　  治疗：补肾健脾固涩。方用理中汤合四神丸加减。
　　  处方：人参、土炒白术、白附子、干姜、黑附子、补骨脂、煨肉豆蔻、吴茱萸、五味子。
    笔者认为脾虚腹泻和肾虚腹泻二者之间关系密切。脾虚腹泻日久，导致脾肾阳虚，治疗时以补脾健脾利湿为主，兼壮肾阳；肾虚腹泻治疗时以温肾壮阳为主，兼健脾。二者不能截然分开。亦有食后肠鸣急泻者，是脾肾阳虚极，真火衰微不能腐熟水谷，故食后即泻，治疗时以温肾健脾为主。
寒湿日久腹泻、发热
  　　食欲不振，寒热往来，每天午后发热，体温37.5~38摄氏度。左下腹隐痛，腹泻稀水样便或糊状便，黏、腥、臭，泻后不爽，时轻时重，反复发作，肢困乏力，逐渐消痩。X线胸片或关节X线片提示有结核病病灶。脉沉细数无力，或濡数，舌体痩薄，舌质淡红，苔薄白或微腻（应与结肠癌相区别）。
    治疗：健脾除湿化热，温暖下元，理气。脾肾阴虚发热者以参苓白术散合青蒿鳖甲汤加减。脾胃虚而寒湿较盛者用参苓白术散合阳和汤加减。
  　　处方一：人参、土炒白术、云苓、山药、扁豆、莲子、百部、干姜、黄芪、青蒿、鳖甲、知母、地骨皮。
　　  处方二：参苓白术散加苍术、黄芪、黑附子、肉桂、鹿角、白芥子、百部。
    保留灌肠药处方：苦参100克，百部100克，石榴皮50克，五倍子20克，儿茶15克。水煎两次，取澄清液收藏备用，每次50毫升保留灌肠，每日两三次。
寒湿血瘀腹泻
  　　少腹隐痛，下坠欲排便，肠鸣腹泻，每日腹泻五六次，泻后腹痛减，泻下物稀薄，带黏液且夹杂食物残渣，反复发作。肢困无力，面色晦暗，神疲懒言。结肠镜检查：乙状结肠或直肠有糜烂或溃疡（应与结肠癌相区别）。便溏不成形。脉沉缓无力，舌质淡红，苔薄腻。此乃脾肾阳虚不能固摄。治宜补脾益气固肾阳。方用四君子汤加味。
  　　处方：人参、白术、山药、黄芪、炒扁豆、云苓、陈皮、甘草、砂仁、黑附子、干姜炭、儿茶、地榆炭、五倍子、田三七。水煎3次，混合，取澄清液约1000毫升，每次服用200毫升，每3小时服药1次。
  　　保留灌肠药处方：苦参100克，石榴皮50克，五倍子15克，儿茶10克，白矾2克。水煎，取澄清药液约1000毫升保存，每次取药液50毫升，保留灌肠，每日两三次。
热结旁流腹泻
　　  因发热日久，热邪与肠道糟粕互结，腹痛腹泻，泻下黄色液体或稀水样便，或夹杂小干粪团，脐周隐痛，腹软，按之有小硬块，上腹满闷，食欲不振，尿少色黄，脉沉滑，舌质红，苔腻、中心色黄微干。此乃阳明热盛，热邪与有形之糟粕内结，为本为实；肠内浊液从旁而下，为标为虚，实际上是虚中有实，实中有虚，虚实相杂之证。治疗时应根据病情，舍标求本，用通因通用法，以泻热通腑为主，髙热者可选用大承气汤加味，无热者可用调胃承气汤加味。
  　　大承气汤加味处方：大黄、厚朴、枳实、芒硝、柴胡、青皮、黄连等。
    调胃承气汤加味处方：大黄、芒硝、炙甘草、云苓、山萸肉、泽泻、茯苓、车前子。
大便滑脱失禁
  　　大便滑脱失禁的病因较多。一是人为的失禁：如外伤，或肛周手术后括约肌损伤而不能约束，有便则遗（此病不属于本文讨论的范围）。二是功能性失禁：老年体弱或久泻致功能失调，排气时粪便随气而下或脱肛等。此乃气虚下陷，治宜补气升提。方用补中益气汤加减（人参、黄芪、陈皮、升麻、当归、禹余粮、炙甘草、土炒白术）。三是病理性失禁：多为急性腹泻，易误治、失治。腹泻不止，泻下物为液体状，或夹杂白色的黏膜片状物，无臭味，无尿，四肢发凉，声音低微。此乃脾肾阳虚，命门火衰，微阳欲绝。应用西药输液无效，应急投参附汤加味。
  　　笔者曾治疗过一名女性患者。患者50多岁，滑泻不止，治疗十几天无效，昼夜腹泻70多次，神昏、四肢不温等。笔者给予参附汤加味，急煎灌服，每10分钟灌服8~10毫升。患者中午开始服药，至午夜病有转机，腹泻次数减少。然后，服药与稀粥交替灌服。第二天中午，患者化险为夷，痊愈后又生存了30多年。
    （作者为中华医学会会员，从事中医工作60多年，擅长应用中医疗法治疗疑难杂症；著有《杂病论治》《越千玉壶金方》《郭俊田医案》等书）