□陈迎雪  雷 蕾

   直肠癌是发生于直肠、乙状结肠交界处至齿状线处的恶性肿瘤，多数直肠癌由腺瘤性息肉演变而来，可能与环境、饮食、生活习惯、遗传等多种因素共同作用有关。直肠癌的临床症状与病灶进展和侵犯位置有关，早期无明显症状，病灶进展影响排便或癌肿破溃出血时才出现症状，主要包括便意频繁、腹痛腹胀、里急后重、腹泻与便秘交替、鲜红色血便、下腹部阵发性坠胀痛等。
    直肠癌的诊断需结合家族史、直肠指检、肠镜及病理活检、影像学检查等多项结果综合判断。病理活检是直肠癌确诊的金标准。根据患者的身体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围和分期，直肠癌可采取手术、放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗。多数患者经过规范治疗可延长生命、改善生活质量。
    本文报告1例直肠癌患者新辅助放化疗后行腹腔镜下腹会阴直肠切除术的围手术期护理经验。
    针对患者新辅助治疗后组织水肿、解剖层次不清且合并内科疾病的特点，我们实施了系统化的围手术期护理，具体包括：术前全面评估患者的心理状态与手术耐受性，开展针对性的心理疏导与术前准备；术中强化巡回护士与器械护士的精细化配合，落实体温保护与无瘤技术；术后加强管道安全管理，并针对出血、深静脉血栓形成及感染等潜在并发症开展预见性护理。本次手术顺利完成，术中未发生意外事件。患者术后恢复良好，1天转为二级护理，8天顺利出院。
    科学、系统且具有预见性的围手术期护理，是保障新辅助放化疗后复杂性直肠癌手术成功、减少并发症、促进患者快速康复的关键。

病例分析

   患者为一名57岁的女性，因“大便带血1个月”入院。肠镜及病理活检结果提示：（直肠）腺上皮重度异型增生，局灶癌变；免疫组化结果显示：Ki-67为（60%+）（Ki-67是一种存在于增殖期细胞核中的蛋白质），pMMR（错配修复功能完整）。盆腔MRI（核磁共振成像）检查结果提示：直肠下段占位，考虑为直肠癌（cT3-4N+），伴直肠周围、左侧骶前多发小淋巴结。患者既往有高血压、糖尿病病史。
    患者入院后，多学科团队（MDT）评估后与患者家属充分沟通，决定实施新辅助治疗。治疗期间，患者先后接受局部调强放疗，以及多周期XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）+PD1/XELOX（PD1为程序性死亡受体1）方案化疗。治疗期间，患者出现放射性直肠炎，表现为便次增多、便血、肛门坠痛，经对症处理后症状缓解。复查MRI，结果提示原发灶及周围淋巴结较前缩小，但肠壁水肿仍较为明显。
    新辅助治疗结束后，患者在全麻下接受了腹腔镜下腹会阴直肠切除术。术中探查见肿瘤位于腹膜返折以下，邻近齿状线，无法保肛。手术顺利，患者术中出血约50毫升，未输血；术后安全返回病房。

护理措施

   术前护理
    术前访视与评估
    术前1日，巡回护士进行术前访视。除常规核对、介绍手术流程与环境外，重点进行以下评估与干预。
    生理准备评估：评估患者皮肤完整性，重点关注造口定位区域，同时评估血管充盈情况，核对手术部位标识。因患者有糖尿病史，需重点评估其血糖控制情况，并重申术前禁食禁饮的具体要求。
    心理状态评估与干预：患者病程长，经历了放化疗的不良反应，且即将面临永久性造口，易产生焦虑、恐惧心理。护士应主动与患者沟通，耐心解答疑问，介绍成功案例，并说明术后疼痛管理及造口护理措施，以减轻其负面情绪，增强治疗信心。
    术前讨论与风险预判
    巡回护士参与术前讨论，明确本病例手术难点与风险。
    手术难度增加：新辅助治疗可导致盆腔组织水肿、纤维化，解剖层次不清，增加腹腔镜手术难度及邻近器官（如输尿管、髂血管）损伤风险。
    并发症风险：患者合并高血压、糖尿病，围手术期心脑血管意外及感染风险可能会增高。
    术后并发症风险：重点关注术后出血、会阴部切口愈合不良、泌尿系统感染及深静脉血栓形成等并发症。
    术中护理配合
    巡回护士的护理配合
    环境与体位管理：调节手术间至适宜的温度、湿度，协助患者摆放头低脚高改良截石位：保证双下肢外展角度小于90度，腿架高度不超过30厘米，腘窝处垫软垫，避免压迫腓总神经；使用凝胶体位垫和约束带妥善固定，防止患者术中体位滑动。
    体温保护：术中采用充气式加温毯、输液加温器及腹腔冲洗液加温等措施，将患者的核心体温维持在正常范围，预防低体温相关并发症。
    设备与应急管理：正确连接并调试腹腔镜系统、超声刀、电刀等设备。术中密切监测生命体征、尿量及气腹压力，配合麻醉医生处理可能出现的血流动力学波动。严格执行术中抗生素使用规范。
    器械护士的护理配合
    器械管理与清点：提前30分钟上台，按使用顺序摆放器械，协助完成消毒铺巾工作，与巡回护士共同完成4次（术前、关腹前、关腹后及缝皮后）器械、敷料清点，确保数目准确无误。
    无瘤技术执行：明确划分“有瘤区”与“无瘤区”，接触过肿瘤的器械、纱布等物品需放置在隔离区域，严禁重复用于正常组织，防止发生肿瘤细胞的医源性播散。
    术中配合：熟悉手术步骤，准确、迅速传递器械。及时使用湿纱布擦拭腔镜镜头上的血渍与焦痂，保持视野清晰。检查切割闭合器，确保其完好无损。
    术后管理
    安全转运与管路维护
    患者术后携带气管插管、中心静脉导管、骶前引流管、导尿管返回病房。转运途中，由专人负责管路管理。
    协同搬运：在麻醉医生、手术医生与护士的协作下平移患者，并安排一名护士专职负责把所有管路集中固定于患者身体一侧，随患者同步移动，避免管路牵拉、扭曲或滑脱。
    有效引流：确保各引流管固定稳妥、引流通畅，并将引流袋放置在患者身体水平以下，预防逆行感染。交接班时，需与病房护士进行详细交接，明确各管路的名称、置入深度、引流液性状以及相关高危注意事项。
    并发症的预见性护理
    术后出血的监测：需向病房护士重点交接患者术中出血情况及血压、心率基线水平。术后24小时内应严密监测患者的生命体征、腹部体征以及会阴部敷料渗血情况。若发现骶前引流管引流出大量鲜红色血液，或患者出现心率增快、血压下降等休克早期表现，需立即报告医生并配合开展抢救。
    静脉血栓栓塞症的预防：本例患者属于静脉血栓栓塞症高危人群，护理人员术后需指导并协助患者进行踝泵运动，同时遵医嘱使用间歇充气加压装置，并给予低分子肝素皮下注射，预防深静脉血栓形成。
    感染预防：术后遵医嘱规范使用抗生素，并密切监测患者的体温变化与切口情况，严格执行引流管及会阴部伤口的无菌操作，预防切口感染及腹腔感染。
    本病例提示，针对接受新辅助放化疗后的直肠癌患者，围手术期护理需要更具整体性与预见性。术前应着重开展心理疏导和风险识别，术中需强化精细化护理配合与无瘤技术操作，术后则应聚焦管道安全与并发症预防。落实上述系统化护理策略，可有效保障手术安全，促进患者术后快速康复。
    （作者供职于内乡县人民医院麻醉科手术部）