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慢性病病程漫长、难以根治，需要日复一日的规范管控。社区护士扎根基层，是慢性病患者日常健康的守护者，贯穿疾病预防、居家养护、病情随访全流程，搭建起医院治疗和居家休养之间的健康桥梁。相较于医院侧重急性期救治，社区护理更注重长期连续性健康维护，也是国家基本公共卫生服务落地在居民身边的重要载体。
建立规范的健康档案是社区护士开展慢性病管理的基础工作。护士会为辖区确诊慢性病居民建立纸质与电子双重健康档案，“一人一档”，完整收录个人基础信息、既往病史、历次检查结果、用药明细、随访记录等内容，根据每次随访、体检信息实时更新档案内容。依托档案信息，护士能够精准掌握每名患者的身体变化，区分病情轻重、患病种类，以此划分管理等级，定制差异化护理方案，实现精细化分类管理。对于35岁以上的首诊居民，护士会配合首诊测血压，筛查潜在的高危人群，提前开展健康干预，避免疾病拖延发展为确诊慢性病。
常态化随访监测是社区护士的主要工作之一。按照统一服务规范，护士通过门诊复诊、入户走访、线上问询等形式完成随访，现场帮助患者测量血压、血糖、体重、腰围等关键指标，监测患者的身体变化。针对独居、高龄、多病共存的重点人群，会适当增加联络频次，及时捕捉指标异常信号。随访中同步核查用药情况，记录身体不适表现，一旦发现病情波动、指标持续失控，第一时间对接签约全科医生调整诊疗方案，出现危重倾向时协助完成向上转诊；患者经上级医院治疗病情稳定转回社区后，社区护士要开展后续健康管理，保障诊疗服务不间断。
用药指导是规避慢性病风险的关键环节，也是社区护士科普重点。很多慢性病患者存在自行增减药量、随意停药、错服漏服药物的误区，护士结合每位患者所用药品，逐条说明服药时段、单次用量、服药禁忌与常见药物不良反应，提醒患者不可凭自我感觉更改用药方案。针对同时身患多种慢性病、需要联用多种药物的人群，护士梳理服药顺序，规避药物随意搭配隐患，配合用药提醒卡片、定时提醒等方式，提升日常用药规范性，减少不合理用药带来的身体损伤。
生活方式干预贯穿慢性病全周期护理，护士用通俗易懂的表述，进行饮食、运动、作息指导。饮食方面结合病种给出实操建议，引导高血压人群控制食盐摄入量，帮助糖尿病患者合理搭配主食，避开盲目节食或无节制进补；依据年龄、心肺状态，推荐散步、打太极等温和的运动项目，说明运动前后注意事项，防止过度运动诱发身体不适。同时，普及戒烟限酒、规律作息的健康常识，破除各类养生谣言，帮助患者建立长期健康生活习惯。
心理关怀与多方协同也是社区护理不可或缺的内容。长期患病容易让患者滋生烦躁、焦虑情绪，护士在沟通随访时耐心疏导负面情绪，引导患者正视慢性病，树立长期管控的信心。社区护士日常联动社区居委会、患者家属共同参与健康管理，叮嘱患者家属监督患者服药与规律作息；联合家庭医生、药师、康复人员组成服务团队，推进多病共管，整合多项健康服务内容，避免患者重复就医、重复检查。部分区域还依托健康积分机制，引导患者主动参与自我监测与健康管理，提升自我健康管理主动性。
从早期筛查建档到常年随访照料，再到居家康复指导，社区护士日复一日坚守在基层一线，把专业护理延伸至千家万户。细致长久的守护，帮助众多慢性病患者平稳控制病情，减少并发症发作次数，降低住院频次，用常态化、接地气的护理服务，筑牢慢性病防控的基层防线。
（作者供职于山东省枣庄市妇幼保健院）