□丁世芹

案例一

初诊：患者张某，男性，51岁，因心悸反复发作1年有余就诊。
1年前，患者反复发作心悸、憋气、头晕、心前区不适，伴心烦、夜寐梦多；平常心率40次/分~50次/分，发作时心率30次/分~40次/分，曾在某医院被诊断为病态窦房结综合征；住院治疗2个月，给予阿托品、阿司匹林等多种西药治疗，效果不佳。
症见：脉搏46次/分，血压120/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），舌体红瘦，脉沉迟。心电图检查结果显示：窦性停搏3次/分~5次/分。
中医诊断：心悸。
辨证：阴阳两虚证。
西医诊断：病态窦房结综合征。
治则：阴阳双补、温通心阳、滋养心阴。
方药：桂枝10克，沙参30克，麦冬15克，枸杞子15克，金樱子10克，黑附子10克（先煎），菟丝子12克，熟地18克，仙茅10克，仙灵脾10克，党参10克。共7剂。水煎服，每日1剂。
二诊：患者服上方后自觉症状明显好转，胸闷、憋气未发作，心脏无停跳现象。后因其他医师给予患者辛温壮阳益气药物治疗后，胸闷、憋气及窦性停搏复现，心率降至40次/分。守初诊方，加白芍15克，继服7剂。
三诊：患者症状好转，未再出现心慌、憋气及头晕等，心率升至50次/分~60次/分。守方连续服用30剂，病情稳定，无不适症状，心率维持在60次/分左右。
四诊：患者出现心烦，多梦，小便颜色黄，脉象弦滑，舌红、苔薄黄。原方去掉附子，继服。
五诊：患者累计服药3个月，未再发生胸闷及头晕。心电图检查结果显示，未见窦性停搏，心率维持在60次/分左右。停药观察1个月，患者疾病未再发作。
按语：人体阴阳互为消长、互相依存，治病当以调和阴阳为要。该病初诊见心慌、心烦梦多、舌瘦尖红、形体消瘦，为阴虚之象；但脉象沉迟、重按弦细，伴憋气，为心阳虚、心阳不展之征，实为阴阳两虚之候，治疗当阴阳双补。
方中以桂枝、附子，温通心阳；沙参、麦冬，滋养心阴，二者共为主药；其余药物补益元气、固本培元，故用药后即刻见效。
临证用药，需要辨析阴阳盛衰，及时调整方药：二诊时，加白芍酸甘阴柔之品，制约浮越之燥火，与桂枝配伍可和营卫、调心气；后续患者出现热象，即去掉附子，使阴阳平补调和，疾病渐趋康复。

案例二

初诊：患者刘某，女性，23岁，因胃脘胀痛持续8个月有余就诊。
患者既往有十二指肠球部溃疡病史，经中西药治疗好转；后胃痛腹胀发作，在当地医院被确诊为胃扭转，住院接受中西医综合治疗1个月有余，病势不减，遂向笔者寻求中医治疗。
症见：脘腹胀满，胃痛阵作，好发于清晨及午后，食后泛酸，食欲不振，形体消瘦（体重减轻10公斤左右），精神萎靡，面色苍白，四肢不温，大便秘结（两三日一行），舌苔薄白，脉弦细。
中医诊断：胃痛，腹胀。
辨证：脾胃虚寒、寒结积滞。
西医诊断：胃扭转，十二指肠球部溃疡。
治则：温运脾阳、行气导滞、消补并施。
方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤合厚朴三物汤化裁。厚朴15克，党参18克，干姜9克，半夏9克，甘草6克，枳实9克，炮大黄9克，焦槟榔9克，焦三仙（焦神曲、焦山楂、焦麦芽）各9克。共10剂。水煎服，每日1剂。
二诊：服药10剂后，患者胃脘胀痛减轻，呕吐停止，纳食稍增，大便偏干。效不更方，原方去掉焦槟榔，加莱菔子9克，守方继服。
三诊：上方连续服用两周后，患者腹胀显著减轻，胃脘偶尔隐痛。服药25剂后，患者病情日趋稳定，给予下方巩固治疗。
方药：厚朴12克，干姜12克，半夏9克，甘草6克，党参18克，砂仁6克，枳实9克，炮大黄12克，焦三仙各9克。
四诊：患者坚持服药20余剂，胃脘胀痛完全消失，纳食恢复正常，可恢复日常工作。经钡餐检查，胃扭转已经痊愈，十二指肠未见异常，遂停药。
按语：笔者认为，胃扭转属中医学腹胀、胃痛范畴。患者胃脘痛日久，脾胃已虚，故见精神萎靡、面色苍白、四肢不温。病情突然加重，为外寒内侵、损伤脾胃、中阳不运、气机阻滞导致。脘腹胀痛（饮食后加重）、喜暖拒按、大便秘结，属于寒结积滞实证。
《伤寒论》对腹胀的寒热虚实辨证详尽，厚朴生姜半夏甘草人参汤为“发汗后、腹胀满”而设，主治脾虚腹胀；《金匮要略》中的厚朴三物汤，主治气机壅滞、腑气不通之腹胀。两方合用，既能补益脾气，又可行滞通腑，与该病例脾虚兼有积滞的病机十分契合。方中用炮制后的大黄而不用生大黄，目的是制其苦寒之性，以免伤脾气；干姜易为生姜，重在温养脾胃；酌加焦槟榔、焦三仙、莱菔子等，助行滞消导之功。如此补虚而不滞实，通泄而不伤正，共奏温运脾阳、行气导滞之功。可见使用经方不可生搬硬套，全在辨证准确、灵活运用。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）