□赵法新

案例一
    初诊 赵某，女性，82岁，便秘10多年，加重半个月，因持续无排便而低热呕吐，腹痛，在某医院住院治疗，经抗菌灌肠排出干结粪块，4天4次，病情稍微缓解，自行出院。两天后，患者病情加重，慕名来笔者处就诊。
    症状 发热38摄氏度，左下腹痛、拒按，起卧尤甚，干呕不食，连续3天无大便，舌质红绛、裂纹满布、无苔、舌体胖大、边有齿痕，舌脉瘀阻，脉弦滑数。外科会诊为不全性肠梗阻。
    论析 发热，左下腹痛、拒按，起卧尤甚，为结肠有结粪梗阻、充血水肿；干呕不食，连续3天无大便，为腑气不通；脉弦滑数、舌质红绛、裂纹满布、无苔为阴虚内热；舌体胖大、边有齿痕，为脾虚；气虚则血瘀，故舌脉瘀阻。
    辨证 阳明腑实，燥热伤阴之便秘（肠梗阻）。
    治法 急下存阴，通腑泄热。
    处方 大承气汤加味。大黄（另包后下）15克，玄明粉（另包）10克，川厚朴15克，枳壳15克，何首乌30克，赤芍、白芍各20克，白术30克，桃仁15克，白头翁30克，甘草10克。共3剂。
    用法 大黄、玄明粉用凉开水浸泡后，药水分两次随汤剂服用；余药凉水浸泡1小时，文火煎煮25分钟，加入大黄，再煎5分钟后，过滤药渣，药液入碗；加开水再煎40分钟，过滤药渣，将两次药汁合并，早、晚分2次服用。
    二诊 服药1剂后，患者排便干如羊屎数枚，两剂仍下干结类块10多枚，3剂排便头干后溏，黑黏恶臭甚多，腹痛、腹胀大减，食欲增进，体温37.5摄氏度，继以清热养阴、益气健脾、化瘀润肠。
    处方 辽沙参30克，麦冬20克，白芍30克，何首乌30克，生白术30克，枳壳15克，桃仁15克，马齿苋30克，败酱草20克，白头翁20克，生地黄、熟地黄各15克，甘草10克。共5剂，水煎服。
    配通腑宁浓缩丸120克×2袋，每次30丸，每天1次，晚饭前服用，多饮水，“增水行舟”。
    三诊 大便正常，黄色软条，每天1次，腹胀、腹痛消失，饮食有味，食量、体质恢复，能操劳家务，脉沉缓，舌质淡红、少苔、舌体胖大，舌脉瘀。患者基本康复，仍需以通腑宁巩固之。至今已半年有余，患者饮食二便均正常，尚能操持家务。
    随着大便好转，药丸递减至每次5丸，患者也能每天顺畅排便；偶有隔天1次或较干时，增加至8丸，就又每天1次了。
    按语 患者年高体弱，气阴双虚，燥热内结之便秘，极易导致肠梗阻。急则治其标，以大承气汤之意，急下存阴，一剂知、二剂通、三剂愈，足见燥结之甚，病情之危。当机立断，正确处置，以期转危为安。缓则治其本，清热养阴、益气健脾、固本预防疾病复发。终以验方制剂善其后，前后一贯，有序论治，步步为营，至为稳妥。
案例二
    初诊 陈某，男性，35岁，腹泻半年多，长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，烟酒无度，于半年前出现胃痛、腹痛、腹泻，现在每天腹泻15次，脓血黏液血便，里急后重，腹痛肠鸣即便，便后痛缓，消瘦（体重下降10公斤）乏力，脉象弦细，左脉尤甚，舌质光红无苔，舌体胖大、边有齿痕，舌脉瘀阻。患者在当地某医院做的肠镜检查结果显示：距肛门3厘米~20厘米直肠至乙状结肠处有多发性溃疡灶，范围0.3厘米~0.5厘米；并有多发性息肉，镜下切除。
    诊断 直肠多发性息肉（已切除）；非特异性溃疡性结肠炎（活动期）。
    论析 饮食不节伤脾胃，肥甘厚味，积热胃肠，故食而不化，吃多泻亦多；积热火毒，腐肉灼肌，故见腹痛、肠鸣即便脓血；气虚血必瘀，必气滞，血瘀循障，故见里急后重，大便脓血、舌脉瘀阻；久泄气血阴津俱伤，则脉细无力，舌质光红无苔，少气乏力。
    证属 脾虚失运、气虚血瘀之下利证（溃疡性结肠炎活动期）。
    治则 疏肝健脾，化瘀止血。
    处方 白术30克，柴胡10克，太子参20克，茯苓30克，生山药30克，枳壳10克，蒲公英30克，马齿苋30克，吴茱萸12克，三七粉（冲服）10克，血余炭10克，乌梅15克，甘草10克。
    用法 水煎两次，滤过合并，分3次~5次少量频服，恐脾虚药多致泻；山药鸡子黄粥，食疗养胃益脾固其本。
    方解 土虚则木乘，故首当实脾、补气。脾为湿土之脏，喜燥而恶湿。白术，味甘苦，性温，入脾胃二经，甘温能益脾胃之阳而补气，苦温能燥脾胃之寒湿而健脾，正为脾所喜，为补脾益气之要药，实脾则肝不乘，故为之君药；脾为元气之府，太子参，功似党参而力薄，味甘微苦气温，入脾肺经，益气补脾而治气血不足、倦怠乏力；茯苓甘淡性平，甘能补，淡能渗，渗湿健脾为之功；山药甘平，入脾肺肾三经，补上中下三焦，不寒不燥不腻，为平补三焦之要药；肝喜条达疏泄，而行脾胃之气，柴胡，性升散而疏泄，正合肝喜，本方取其疏肝解郁之功，又举升清阳行脾胃之气，而助健脾益胃之用。故此四味疏中有补，助君药健脾益气之力倍增，故为之臣药。九补须有一泄，取枳壳行气宽中之功，合白术巧为“枳术丸”，消补兼备，无补中壅塞之虑；积热胃肠，灼肉动血，需清热凉血、散血止血。蒲公英甘苦寒，入肝胃，清热解毒，消痈肿；马齿苋酸寒，入心、大肠经，清热解毒，止痢疗疮；吴茱萸，寒热对等并用，本方取之清热止痢厚肠之功；三七粉味甘微苦性温，入肝胃二经，功能止血化瘀，消肿定痛。主治各种内外出血症，对痈肿疮疡、胃肠溃疡属瘀血内阻者甚效；血余炭苦温，入肝胃，止血散瘀，擅治吐衄、血痢等各种出血症状；乌梅酸温，入肝脾肺大肠经，敛肺生津，涩肠止泻，治久痢滑泻等。取此七者，清热、止血、散血、消瘀、涩肠、止泻，以治其兼症，故为之佐药。甘草味甘性平，调和诸药而和谐全方，故为之使药。全方共奏疏肝健脾、清热消肿、化瘀止血之功。
    二诊 患者服用上方20剂后，大便次数由每天15次减为8次，腹痛轻，仍有脓血黏液便，下坠感减轻，脉象沉细，舌质红、苔薄白，边有齿痕，舌脉瘀。药对病机，症有所减，继以上方加焦扁豆20克，共15剂。结肠舒浓缩丸一袋，每次6克，每天2次，早晚饭前温开水送服。胃康胶囊0.5克×60丸×6瓶，每次4丸，每天3次，每餐后一两小时服用。山药鸡子黄粥食疗，每天2次，空腹吃。综合为治，协同取效，是对复杂、疑难、慢性病的有效措施，正是中医治疗的优势。
    三诊 患者症状明显减轻，精神好，有力气，两腿酸软无力消失，大便每天5次、黏液少、无脓血、下坠感亦轻，脉细，舌质淡红、舌体胖大、齿痕减轻、舌脉瘀减轻。证属脾气仍虚，邪气已减，余热未尽，拟补气健脾，活血止血兼清余热。
    处方 黄芪30克，当归10克，太子参20克，白术30克，茯苓20克，吴茱萸10克，白头翁20克，槟榔12克，焦扁豆20克，莲子肉15克，血余炭15克，三七粉（冲服）8克，甘草10克。共7剂。
    四诊 上方服完，患者做肠镜检查，结果显示：距肛门15厘米直肠至乙结肠处黏膜弥漫性充血水肿，血管纹理模糊不清，呈点片状糜烂0.4厘米~0.6厘米大小溃疡面，表面附白苔、伴渗血。病理活检结果显示：直肠黏膜慢性炎伴急性炎症，并见炎性肉芽组织、炎性渗出物及少许坏死组织。
    诊断 溃疡性直肠炎。
    患者自觉症状大有好转，肠鸣轻，大便次数减，每天3次~4次，下坠感轻微，无血便。自服山药鸡子黄粥后，饮食正常，胃肠舒适，有劲，体重增加，信心增强。继续以上方巩固12剂。
    五诊 患者近2个多月仅服用胃康胶囊、结肠舒丸、山药鸡子黄粥，精神好，饮食正常，大便成形、每天2次，无下坠感，体重恢复至病前状态，半年增加12公斤，脉沉缓较有力，舌质淡红、苔薄白、边无齿痕、舌脉不瘀，“正复七八，邪留一二”，继以上药，小其量，善其后。
    按语 溃疡性结肠炎属久痢范畴，多由饮食不节、烟酒无度、劳倦伤脾等不健康生活方式所致。正虚邪实，虚者，脾胃之元气亏；实者寒热瘀滞、虚实夹杂之邪气实，故缠绵反复难愈。治疗宜健脾补气、活血止血为大法。其标本虚实、补泻宣通，当统筹兼顾；先后次第，有序治疗；权衡变通，加减灵活；圆机活法，无不愈者。切忌乱治：收涩止泻者，无功；抗菌消炎者，有害；利水止泻者，伤阴；苦寒败者，伤脾无益。食疗食养，必不可少。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）