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小儿漏斗胸如何矫正 |
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小儿漏斗胸如何矫正
□冯瑞玲 什么是漏斗胸
漏斗胸是小儿常见的胸廓畸形，表现为胸骨体向背侧凹陷，两侧肋软骨向背侧弯曲，前胸下部呈漏斗状，发病率为0.1%~0.3%，男女发病率约为4∶1，约90%患儿在出生后1年内被发现。小儿漏斗胸可分为先天性漏斗胸和获得性漏斗胸。先天性漏斗胸的病因较多且复杂，可能与胸骨和肋软骨发育障碍、膈肌发育异常、呼吸道阻塞、骨碱性磷酸酶异常、微量元素异常、结缔组织异常、遗传因素、内分泌因素及子宫内发育异常等因素有关。获得性漏斗胸可由胸壁其他疾病或手术、创伤等因素引起。漏斗胸分为对称型、偏心型、不均衡型。
危 害
严重的漏斗胸会对患儿的生理及心理产生较大的影响。年龄较小的轻度漏斗胸患儿，由于对呼吸循环影响不大，有可能随着生长发育自行纠正。中度和重度漏斗胸患儿，需要手术矫正畸形。一般来讲，手术治疗可明显改善患儿的胸廓外观，解除下陷的胸骨对心脏和肺的压迫。
生理影响：轻度漏斗胸可以没有症状，畸形较重的漏斗胸会压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功能残气量增加，活动耐量降低。年龄较大的患儿会出现活动后呼吸困难等。自觉心悸气短和容易疲劳，甚至心前区疼痛，主要是因为心脏受压、心排血量在运动时不能满足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患儿还会出现心律失常，以及收缩期杂音。年龄稍大的患儿会有肋软骨凹陷畸形区有疼痛或在运动后心前区有疼痛。有的患儿营养状况差，消瘦、生长发育迟缓。典型体征表现为胸骨凹陷呈漏斗状，颈肩前倾，凸腹及后背呈弓状。
心理影响：由于畸形的胸廓形状，绝大多数漏斗胸患儿伴有心理障碍，特别是大龄儿童，因为他们的心智已经发育成熟，能明辨美丑，因此从表面上看漏斗胸患儿性格普遍内向，不爱说话，实际上他们有很强的心理反应，表现如特异的窘态反应，有耻辱感，社会焦虑，严重的患儿还会出现抑郁、孤僻、精神消沉、自卑等。因此，在治疗漏斗胸的同时还必须重视患儿的心理治疗。
寿命影响：漏斗胸发展到严重程度时，会对患儿的寿命产生一定的影响。由于漏斗胸常伴发其他疾病，而且对心肺造成压迫已成事实，所以对漏斗胸患者的生存和生活质量非常不利。漏斗胸本身并不是造成死亡的原因，而漏斗胸的并发症是患者死亡的主要原因。
漏斗胸的分度
临床上以Haller指数（评价漏斗胸凹陷深度的常用指标）判定漏斗胸的严重程度。Haller指数=凹陷最低点的胸廓横径/凹陷最低点到椎体前的距离。正常人Haller指数平均为2.52，当Haller指数大于3.2可诊断为漏斗胸。漏斗胸严重程度分为：Haller指数为3.2~3.25为轻度；Haller指数为3.25~3.5为中度；Haller指数为3.5重度。
手术指征
符合以下2项或2项以上条件者可选择Nuss（漏斗胸微创矫正术）手术：1.CT检查提示Haller指数＞3.25；2.肺功能检查提示限制性或阻塞性通气障碍，反复发生上呼吸道感染；3.心电图、超声心动图检查发现不完全右束支传导阻滞、心脏瓣膜脱垂等异常；4.畸形进展，且合并明显症状；5.经各种术式矫正漏斗胸复发的患儿；6.漏斗胸造成明显心理障碍，有强烈矫正外观愿望者。最后一项已成为手术矫治的重要因素。
Nuss手术的优势
Nuss手术是治疗漏斗胸的一种微创手术，与胸骨翻转术、胸骨抬举术等治疗漏斗胸的传统手术相比，Nuss手术优点为：1.切口在侧胸壁，外形美观且切口小；2.不需要游离皮肌瓣；3.出血少；4.手术创伤小，不需要切除肋软骨；5.保持胸廓的完整性，术后呼吸功能稳定；6.手术时间短，术后恢复快，已成为治疗漏斗胸的首选术式。随着漏斗胸相关医疗知识的多层次宣传及普及，患儿及其家属就医意识提高，目前国内认为Nuss手术的最佳年龄为3岁~12岁。漏斗胸对于患儿心肺功能有极大限制性，Nuss手术的主要目的是胸壁矫形，改善心肺功能。
手术效果评估
目前国内手术效果评估标准如下：1.胸部X线片显示胸骨改变；2.胸廓外观的平坦程度和对称性；3.患儿和家属满意程度；4.胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合以上4条者为优，3条为良，2条为中，0条~1条为差。
Nuss术后注意事项
Nuss手术后需要进行深呼吸训练，年幼儿可采取吹气球等活动帮助肺扩张。术后2周~4周内尽量不弯腰、不翻滚、不转动胸腰，术后1个月内保持背部挺直，2个月内不弯腰搬重物，3个月内避免剧烈运动。
术后定期复查，带钢板期间严禁做磁共振检查。严防胸部撞击。睡觉时必须平卧，禁止侧卧、俯卧，要睡硬板床，行走时保持直立姿势、挺胸，一般2周~4周可正常上学。饮食以营养、易消化、均衡为宜，补充维生素D和钙剂。
综上所述，漏斗胸作为儿童常见的胸廓畸形，不仅影响患儿的心肺功能，还对其心理状况造成很大影响。因此，手术治疗是大部分患儿及家属的选择。如今，Nuss手术已成为治疗漏斗胸的首选方法，尽管Nuss手术在早期应用过程中，并发症发生率较高，但随着技术的不断改良及漏斗胸治疗方面的深入研究，并发症发生率已明显降低。
（作者供职于郑州大学附属儿童医院）
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