李杲及其学术思想浅述
□黄新生

   李杲，字明之，真定（今河北省正定县）人，晚年自号东垣老人，生于1180年，卒于1251年。李杲生于一个钟鸣鼎食之家，20多岁时，他的母亲患病，请了许多医生但却治疗无效。这件事对李杲触动很大，便拜张元素为师学习医学。经过刻苦学习，李杲便得到了张元素的真传并有独到见解，“尽得其学，益加阐发”。
    李杲是“金元四大家”之一，是中医“脾胃学说”的创始人，他十分强调脾胃在人身的重要作用，在五行当中，脾胃属土，因此他的学说也被称作“补土派”。李杲的主要著作有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》等，他的学术思想主要表现在以下几个方面。
脾胃为元气之本
    李杲充分认识到人的元气由先天所生，后天所养，并特别重视脾胃对元气的滋养作用，他说：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”同时，李杲还认为人生诸气皆由胃气所化，“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”。意思是说，元气虽然来源于先天，但又依赖于后天水谷之气的不断补充，才能保持元气的不断充盛，生命不竭，从而进一步深入认识到脾胃之气与元气的关系，认为胃气是元气之异名，其实一也。人身之气的来源有二，一是源于先天父母，二是源于后天水谷，人生之后，气的先天来源已经终止，唯一来源则在于后天脾胃。可见，脾胃之气充盛，化生有源，则元气随之得到补充亦充盛；若脾胃气衰，则元气得不到充养而随之衰退。李杲又说“脾胃为血气阴阳之根蒂”，更说明了人之气血阴阳全赖脾胃之气，脾胃为人之根本。基于以上观点，李杲诊断内伤虚损病证，多从脾胃入手，强调以调治脾土为中心。
脾胃乃人体气机升降之枢纽
    《黄帝内经》认为，在正常情况下，升降相替，沉浮更变，周而复始。李杲进一步认为，由于脾胃居中土，土旺四时，在四时中皆有土气，所以土在升降沉浮和万物的生长收藏过程中居于非常重要的地位，“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。脾胃不仅将水谷之精气灌溉四脏，滋养周身，同时排泄废物，还推动了脏腑精气的上下流行，循环化生。在他看来，整个气机升降的过程中，脾气的升发是居于主导地位的，有升然后才有降。如果没有脾气上升，则水谷之精气无从化生气血，更谈不上精气的正常升降运行。总之，脾气升发是元气充盛的必要条件。
    精气的输布依赖于脾气之升，湿浊的排出依赖于胃气之降。这样，李杲对脾胃升降作用的认识，从单纯对消化的作用扩展为对精气代谢的作用。人身精气的转输升降，依赖于脾胃的升降来完成，脾胃的升降作用对人体的作用十分重要。因此，如果脾胃的升降失常，将会出现多种病证，“或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。
脾胃内伤是病因中的要害
    李杲将内科疾病系统地分为外感和内伤两大类，这对临床上的诊断和治疗有很强的指导意义。
    对于内伤疾病，李杲认为以脾胃内伤最为常见，其原因有三：一为饮食不节，“夫饮食不节则胃病，胃病气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”；二为劳逸过度，累及肌肉、四肢、先伤及脾，然后胃亦同时受病，“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病，则其胃不能独行其津液，故亦从而病焉”；三为精神刺激，“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”。
    对于外感疾病，李杲认为也存在脾胃损伤情况，“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风寒暑湿燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”。
    以上病因中李杲尤为重视情志因素在发病过程中的先导作用。他认为喜怒悲忧恐导致胃气不行，进而元气损伤，元气既伤，则易感受外邪。
脾胃功能失调是病机中的关键
    李杲认为“内伤脾胃，百病由生”，从“气火失调”和“升降失常”论述了内伤疾病的病机变化。
    在“气火失调”方面，李杲认为，在正常情况下，元气与阴火是协调统一的，是对立统一的两个方面，元气充沛，阴火就藏于下焦，藏于肝肾，这时阴火能够自敛，身体就处于健康状态。脾胃亏损可使元气与阴火间的正常关系紊乱，元气与阴火变成势不两立的两方面，元气不足、阴火上乘，不能自敛，致使阴火上冲并反过来消耗元气，成为“元气之贼”。“相火，下焦包络之火，元气之贼也”，这时就会出现“壮火食气”“壮火散气”等情况，气火关系的失调往往是内伤疾病的主要病理机制。
    在“升降失常”方面，李杲认为，在正常情况下，脾胃在心、肺、肝、肾之间，是升降的枢纽。如果脾胃气虚，就不能维系升降的作用，心肺不能降，肝肾不能升，病变就产生了。尽管病变可能在肝、肾、心、肺，但都是源于脾胃，所谓“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”“脾胃虚则九窍不通”。
    “升降失常”表现在两个方面，一种是升发不及而沉降太过，另一种是久升而不降，其根本原因均在于脾胃的升降失常。对待升降问题，李杲又十分重视生长与升发的一面，因为人的健康，生机的活跃，身体的健壮，主要依赖正气的充足。保护正气，必须重视脾胃之气的升发作用，只要元气充足，则百病不生，而元气虚损，多因脾胃之气不升而致。
创立以脾胃为论治之本的治疗方法
    李杲提出“内伤脾胃为本，惟以脾胃之药为切”的治疗原则，在治疗中反复强调“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”“善治病者，惟在治脾”。
    益气泻火。李杲认为，治脾胃内伤，气火失调，内伤热中证，“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。根据临床辨证，具体分为“益气泻火并重”“益气升阳、甘温除热”“泻火为主，以治其标”，其中最具代表性的，便是首创甘温除热方法。
    甘温除热是指以性味甘温的药物为主组成方剂，治疗因中气不足或气虚血亏而导致的内伤发热病的治疗方法，代表方剂是补中益气汤。补中益气汤由人参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草组成，在用药上有三个特点，一是用人参、黄芪、白术等补脾胃之气，以助肺气固皮毛；二是用升麻、柴胡引清气上升，助长脾气升发之力；三是用炙甘草既可补中又可泻火热，以防止阴火炽盛耗伤正气。其中益气升阳为主，泻火为辅，适用于以气虚清阳不升为主者。
    升清降浊。李杲认为，升降失常是内伤疾病的重要病机，脾胃为升降之枢纽，因此治疗脾胃内伤病证，升清降浊是重要治则，代表方剂如通幽汤、清暑益气汤等。
    峻剂攻下。在治疗脾胃实证的时候，李杲常用峻剂攻下之法，代表方剂如备急丸、雄黄圣饼子、神应丸等。
    李杲对脾胃的生理、病理、诊断、治疗诸方面，形成了个人独成一家的系统理论，具有重要的临床意义，后世宗其说者大有人在，如王好古、罗天益、薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等，业内有“外感法仲景，内伤法东垣”的说法。李杲的脾胃论运用至今，效果颇佳，一直指导着脾胃疾病的治疗。
    （作者供职于武陟县卫生健康委员会）