既往有腹部手术史的患者
不能再进行腹腔镜手术了吗？
郑州人民医院普外三科主任 张俊杰

    近年来，腹腔镜手术以切口小、愈后好、恢复快等特点，受到越来越多患者的青睐。
    但是在腹腔镜技术发展过程中，有一个特殊的“禁区”，成为诸多外科医师关注、讨论的焦点。这个焦点就是——既往有腹部手术史的患者，是否可以进行腹腔镜手术？
    曾经进行过腹部手术的患者往往存在腹腔粘连，加之早年术中预防粘连的观念尚未成形，预防粘连的技术尚不成熟，腹腔镜微创技术尚未广泛应用，故大多数腹部手术患者选择了传统开腹手术方式，关闭腹腔后，粘连较为严重。这在无形中增加了二次手术的风险和难度。
    那么，既往有腹部手术史的患者，是否真的是腹腔镜手术的“禁区”？
病例
    在郑州人民医院住院治疗的老年女性患者黄某，因“胆管结石伴胆管炎、胆囊结石伴急性胆囊炎”拟进行手术治疗。
    可是，在18年前，患者因“急性坏死性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆管结石伴胆管炎”在当地医院进行手术治疗。
    急性坏死性胰腺炎死亡率高达30%，腹腔感染严重，进行手术后，往往造成胆囊、胆管、胰腺解剖结构改变，加之大网膜及部分肠管广泛粘连于腹膜，包裹胆囊及肝脏，直接影响手术视野，使得手术的未知性增多。
    同样在郑州人民医院住院治疗的老年男性患者薛某，因“胆囊结石伴急性胆囊炎”拟行手术治疗。但患者曾于1996年与1998年分别因“胃穿孔”及“胃溃疡”在当地医院接受“胃穿孔修补术”及“胃大部切除术”。
    消化道溃疡及穿孔往往会引起腹腔感染，从而诱发腹膜炎，且在短期内进行两次手术，腹腔内粘连十分紧密，手术间隙狭小，更容易增加副损伤，进而增加术后并发症可能。
情况相似手术方式大不同
    做不做手术？怎么做手术？经过讨论，我们认为：具体问题还需具体分析，要以审慎、科学的态度来考证。这两位患者的情况看似相同，如果仔细分析可以发现，手术方式大为不同。
    黄姓患者曾进行过一次腹腔手术，原手术切口位于右侧腹直肌，大约15厘米，根据病史、临床体征及检查结果推断，粘连位置及面积可能覆盖了胆囊及胆管，整个手术区域都会受到波及，但脐部并未有手术瘢痕，粘连可能性小，第一穿刺孔可以通过该位置进入，随后在镜下根据患者粘连位置决定其他穿孔位置。
    薛姓患者曾进行过两次腹腔手术，且两次手术切口不在同一位置，手术区域增大，粘连面积也会相应扩大，但患者原手术区域多在上腹部，下腹部粘连可能性小，可自脐部进入后，自下而上分离粘连，从而暴露手术区域，进而达到切除病灶的目的。
个体化手术解决难题
    手术如期开始，和预料的一样，两位患者均腹腔广泛粘连，但各有不同。
    对黄姓患者，术中探查发现，腹腔广泛粘连，以右上腹为重，部分肠管及网膜广泛粘连于腹膜以上，进而覆盖了胆管及胆囊的手术区域，使得暴露手术区域成了难题。
    术中，我们自脐部进入，分离广泛粘连的网膜，松解粘连的肠管，使解剖结构尽量复原，找到胆囊，确认胆管后，联合胆道镜，成功完成了微创胆囊切除及胆道取石术；并根据术中情况，选择了胆管一期缝合，既减少了患者的花费，又缩短了患者的住院时间。
    对薛姓患者，术中探查发现，腹腔粘连更为严重，整个上腹部完全被粘连的网膜及肠管覆盖，右侧肝叶被粘连带完全掀起，各解剖标记及参照均出现不同程度移位或改变，手术区域狭小，仅在右下腹有一区域粘连较轻。
    我们随即更改手术方式，打破自脐部为镜孔的常规，腹腔镜自右下腹进入腹腔，以脐部作为肠粘连松解术的主操作孔，分离粘连，使各解剖结构恢复原位，进而找到胆囊，完成手术。
    随着腹腔镜微创技术越来越广泛地应用于临床，医务人员所面对的问题也会越来越多，越来越复杂。当年所谓的腹腔镜手术的“禁区”，也会随着技术的发展，认知的提升，成为腹腔镜手术开放的领域。但思想能否随着技术的进步一同飞跃，才是能否跨越“禁区”，突破瓶颈的保证。
 （本报记者冯金灿整理）