□谢 雯  王京京

    拿到体检报告后，看到脂肪肝的诊断时，多数人会郁闷片刻，随后该吃吃、该喝喝，一切照旧。然而，如果脂肪肝与肝癌扯上关系，问题就严重了。为了明确脂肪肝与肝癌之间的关系，近年来，国内外学者做了不少研究。
脂肪肝人群肝病死亡率高
  　　目前，有大量证据表明，当单纯性脂肪肝（NAFL）发展成非酒精性脂肪性肝炎（NASH）时，疾病可进一步向肝纤维化、肝硬化进展，其中NASH可能是大部分隐源性肝硬化（CC）的原因，最终可演变成肝细胞肝癌（HCC）。尽管非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、NAFL、NASH患者的首要死因为心血管病，但是近年来的研究显示，NASH患者因肝病死亡的比例正在增高。
　　  在世界范围内，NAFLD患病率在9％～37％。近年来，我国的NAFLD患病率明显上升。笔者在北京市进行的流行病学调查显示，北京市成人脂肪性肝病患病率已达31%。
    前瞻性队列研究发现，NAFLD患者（包括不明原因血清谷丙转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶增高者）预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉粥样硬化性心血管病和肝硬化。NAFL患者全因死亡率并不显著低于NASH，但后者肝病病死率较对照人群显著增加。
两种疾病有相同高危因素
  　　国内外指南一致认为，NAFLD是胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤，其中肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征是肯定危险因素。
  　　除肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征等高危因素外，笔者所进行的流行病学调查还特别提示脂肪性肝病与腰臀比例明显相关，这提示腰围大于臀围的苹果型身材，也就是内脏脂肪堆积是脂肪性肝病的重要相关危险因素。与超重和全身体脂含量增加相比，体内脂肪分布类型对胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱以及脂肪肝的影响不容忽视。腹部内脏脂肪含量增加所代表的内脏性肥胖比皮下脂肪含量增加（外周性肥胖）更能反映脂肪肝的有无及其严重程度，腰臀比例比身体质量指数更能说明健康状态。
  　　不断出现的证据已经确定多种HCC的独立危险因素包括肥胖、糖尿病、铁沉积等。事实上，这些因素同样会增加患者发展成NASH的风险，进而导致NASH相关肝硬化。而既往研究已经确定HCC可由慢性肝病发展而来，包括乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）以及酒精性肝病相关的肝硬化，从而提示肝硬化是HCC最重要的独立危险因素。
  　　一项对HCC患者的研究显示，隐源性肝硬化占6.9％，且该部分患者患糖尿病及肥胖的比例明显高于酒精和病毒性肝炎肝硬化患者。鉴于NAFLD被认为是代谢综合征在肝脏的表现，提示NAFLD、NASH、HCC之间存在着一定的联系。
慢性炎症或推动疾病转化
  　　长期慢性肥胖使机体处于一种低度慢性炎症状态，炎症因子的持续产生及信号转导通路的异常为慢性肝病向肝硬化和肝癌的发展提供了一个有利的微环境。慢性炎症是HCC起始的必要条件。慢性炎症状态下炎症细胞因子持续释放，促进活性氧自由基和一氧化氮活性产物的产生，诱导DNA（脱氧核糖核酸）损伤导致基因突变，从而能使细胞发生恶性转变。研究证实，慢性炎症引起的氧化应激状态同样能增加乙肝及丙肝相关性HCC的风险，
    目前，相关信号通路的研究方兴未艾，但确切机制尚待明确。
NAFLD患者怎么办
　　  中国NAFLD防治指南建议，对于存在代谢危险因素的患者，除需要评估心、脑、肾等器官有无损伤外，应常规检测肝功能并做上腹部超声检查，推荐NAFLD患者每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的超声检查；建议根据患者的实际情况并参照指南筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变和肝硬化并发症。
  　　NASH患者应注重血管和肿瘤风险。建议NASH肝硬化患者根据相关指南筛查胃食管静脉曲张和肝细胞性肝癌，强调定期评估NAFLD/NASH患者代谢性因素和心血管风险的重要性，并根据患者的实际情况筛查肝外恶性肿瘤。