□刘海林

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，中医称为“不寐”。失眠的病位主要在心，与肝、胆、脾、胃、肾的功能状态密切相关。临床虚证多因心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚，导致心神失养；实证多因肝火、痰热扰乱心神，导致心神不宁。《黄帝内经》记载：“胃不和则卧不安。”
《景岳全书》指出：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”失眠的辨证要点在于分清虚实。虚证多因饮食不节、思虑过度、久病体虚，致心脾两虚、心胆气虚，治宜补益心脾、益气镇惊；实证多因肝郁化火、痰热内扰，治宜疏肝泻热、化痰安神。虚实夹杂者，须补虚泻实，兼顾并治。阴虚火旺者，心肾不交，治宜滋阴降火、交通心肾，方选黄连阿胶汤或天王补心丹化裁。
顽固性失眠病程较长，久治乏效，患者大多长期服用镇静安眠类药物维持，身心痛苦。长期服用安眠药容易产生依赖性和耐受性，且可出现头晕、乏力、记忆力减退等不良反应。中医治疗顽固性失眠有独特优势，辨证施治，调整脏腑功能，平衡阴阳气血，从根本上改善睡眠质量。
初诊：患者，女性，48岁，入睡困难、间断性失眠半年。半年前，患者因家事操劳后出现睡眠质量差（入睡困难、多梦易醒，每晚睡眠三四个小时），无头晕、头痛，无恶心、呕吐。患者曾自行口服安神类中成药，效果欠佳。
症见：患者心烦急躁，烘热出汗，口干，饮食尚可，大小便正常，舌质偏红、苔少，脉细数。
中医诊断：不寐（阴虚火旺证）。
西医诊断：失眠，围绝经期。
治则：滋阴降火、养心安神。
方药：黄连阿胶汤合酸枣仁汤化裁。黄连6克，黄芩9克，阿胶12克（烊化），白芍10克，酸枣仁30克，知母10克，茯苓10克，川芎6克，鸡子黄1枚（冲入）。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：服上药7剂后，患者入睡困难明显改善，多梦易醒减轻，每晚可睡五六个小时，心烦急躁减轻，烘热出汗减少，口干减轻，舌质偏红、苔少，脉细数。守上方继服14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
三诊：服上药14剂后，患者睡眠基本正常（每晚可睡六七个小时），心烦急躁消失，烘热出汗消失，口干消失，舌质淡红、苔薄白，脉平。
患者症状已经痊愈，笔者嘱咐其注意调畅情志，规律作息，避免熬夜。1个月后随访，患者睡眠正常，失眠未再复发，精神状态良好，已经恢复正常工作和生活。
围绝经期患者应保持心情舒畅，适度增加户外活动，必要时可在医师指导下配合激素替代治疗，以平稳度过围绝经期。
按语：该患者失眠半年，入睡困难、多梦易醒，心烦急躁，烘热出汗，口干，舌质偏红、苔少，脉细数，一派阴虚火旺之象。患者因家事操劳，耗伤阴血，肾水不足，心火偏亢，心肾不交，故不寐。治宜滋阴降火、养心安神，方用黄连阿胶汤合酸枣仁汤化裁。
黄连阿胶汤出自《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此方为治疗少阴病阴虚火旺之失眠的代表方剂。方中黄连清心火，黄芩清上焦热，二者苦寒直折亢盛之火，共为君药；阿胶滋肾阴，鸡子黄养心血，芍药敛阴和营，共为臣药。这5味药物组合，构成“清心火、滋肾水、养心血”的完整治疗体系，使心火得降，肾水得滋，心肾相交，水火既济，则不得卧自愈。
酸枣仁汤出自《金匮要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”方中酸枣仁重用至30克，养心安神，为君药；知母滋阴清热，茯苓宁心安神，共为臣药；川芎调血疏肝，防止酸枣仁过于滋腻，为佐药。酸枣仁汤以养肝血、安心神为主，与黄连阿胶汤之清热滋阴形成互补。
两方合用，标本兼治，滋阴降火与养心安神并行，切中失眠阴虚火旺之病机。方中黄连剂量仅6克，取其清心火之效，又不过度苦寒伤胃。阿胶剂量12克，烊化冲服，取其滋阴润燥之功。鸡子黄冲入药液中，取其养心血、安神志之效。酸枣仁剂量达30克，可以增强养心安神之力。诸药配伍严谨，剂量精当，充分体现了中医辨证论治、随证化裁的用药特色。
从临床所见，阴虚火旺所致之失眠较为多见，尤其见于围绝经期患者。此类患者多有潮热盗汗、心烦急躁、口干咽燥、腰膝酸软等阴虚火旺症状，治疗须滋阴降火、养心安神并施。若单纯使用安神药物而不滋阴降火，往往效果不佳。本案辨证准确，用药精当，故7剂即见明显改善，14剂后睡眠基本正常，疗效令人满意。
若患者伴有心烦急躁、易怒口苦，可加栀子、豆豉清心除烦；若伴多梦易醒者，可加远志、石菖蒲宁心安神；若伴食欲不振者，可加炒麦芽、炒山楂消食和胃；若伴头晕耳鸣者，可加磁石、珍珠母重镇潜阳。临证灵活化裁，效果更佳。
笔者体会到，治疗顽固性失眠须把握以下几方面：一是滋阴与降火并施，阴虚为本，火旺为标，须标本兼治；二是交通心肾，使心火下降、肾水上承，水火既济则睡眠自安；三是守方治疗，顽固性失眠病程较长，须守方久服，主方不可变动太大，才能获得好的疗效。失眠的预防重于治疗，患者平时应注意调畅情志，避免忧思恼怒；规律作息，不要熬夜；睡前避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品；适度运动，增强体质；睡前可用温水泡脚，促进睡眠。对于长期服用安眠药的患者，应在医师指导下逐步减量，不可骤然停药。医患双方密切配合，方能取得令人满意的疗效。
 （作者供职于河南省中医院）