□张 梦

骨质疏松症是以骨量减少、骨组织微结构破坏为特征的全身性代谢性骨病。维生素D缺乏是重要危险因素。
近日，笔者所在医院药学门诊接诊一位骨质疏松症老年男性患者，该患者自行将普通维生素D与骨化三醇联合服用，随后出现头晕、恶心等不适。经临床药师询问，患者认为两者均为维生素D，同时服用并无不妥。
这一认知反映了临床普遍存在的用药误区。普通维生素D与活性维生素D虽然都属于维生素D家族，但是药理学特性、代谢途径及临床适应证差异显著，不可随意替换或联合使用。
代谢途径不同
普通维生素D（维生素D2、维生素D3）属于营养补充剂，须经过体内两步羟化才能发挥生物活性。口服普通维生素D以后，先经肝脏25-羟化酶转化为25-羟维生素D3，再经肾脏1α-羟化酶催化生成1,25-二羟维生素D3——即钙三醇，从而促进肠道钙吸收，调节骨矿代谢之活性。肝肾功能正常者服用普通维生素D后，机体可根据自身需求完成转化，安全性较高。
活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）已经具备生物活性或仅需要肝脏转化。骨化三醇无须肾脏再加工，可直接作用于靶器官；阿法骨化醇须经过肝脏25-羟化，然后才能生效。老年人及肾功能减退患者肾脏1α-羟化酶活性下降，自身转化能力受限，宜选用活性维生素D。
临床定位不同
普通维生素D适用于维生素D缺乏的预防与基础补充，是骨质疏松症防治的基础用药。常用剂量为每日400国际单位~800国际单位（10微克~20微克），常规剂量下一般无须频繁监测血钙，安全性良好。
活性维生素D属于处方药，适用于已经确诊的骨质疏松症患者，尤其适用于病情严重的患者或伴肾功能不全的老年人。活性维生素D升高血钙作用显著，须在医师指导下使用，常用剂量为骨化三醇每日0.25微克~0.5微克，并定期监测血钙、尿钙水平，警惕高钙血症及高尿钙症。
联用须遵医嘱
普通维生素D与活性维生素D不能互相换算，亦不可随意联用。两者联用可导致血钙骤升，引发高钙血症，表现为恶心、呕吐、多尿、心律失常等，严重者可致肾结石及肾钙质沉着症。若患者同时存在维生素D缺乏与活性维生素D治疗需求，须在医师指导下联合使用，并严密监测血钙水平，及时调整用药剂量。
监测规范化
使用活性维生素D期间，应定期检测血清钙、24小时尿钙及肾功能指标。初次用药后的一两周复查血钙，剂量稳定后可适当延长监测间隔。长期服用普通维生素D者，建议每年检测血清25-羟维生素D水平，评估补充效果，确保维持在30纳克/毫升~50纳克/毫升的适宜范围。此外，使用活性维生素D时，应注意限制高钙饮食摄入量，避免与噻嗪类利尿剂联用，以免加重高钙血症风险。
简而言之，普通维生素D是基础补充剂，活性维生素D是治疗用药。两者代谢途径不同、临床定位不同，患者应遵医嘱，切勿自行决策。
（作者供职于阜外华中心血管病医院药学部）