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急性咽炎与扁桃体炎的诊断方法 |
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急性咽炎和急性扁桃体炎是秋冬季节常见的上呼吸道感染性疾病，以咽痛、吞咽困难、发热为主要表现。
病因分类
急性咽炎和急性扁桃体炎的致病因素以病毒为主，占70%~80%；细菌感染占20%~30%。
病毒性感染：常见病毒有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和EB病毒等。病毒性感染具有自限性，一般5天~7天可自行缓解，以对症治疗为主。
细菌性感染：主要是A组β溶血性链球菌，也是需要抗生素干预的重点。其他细菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等亦可引起细菌性感染，但是概率较低。细菌性感染如果未能及时规范治疗，可能引发扁桃体周围脓肿、急性肾小球肾炎、风湿热等并发症，这是与病毒性感染的重要区别。
临床表现
两者的症状有重叠，也有区别。
急性咽炎起病较缓，以咽干、咽痒、灼热感开始，逐渐出现咽痛，吞咽时加重。常伴有鼻塞、流鼻涕、咳嗽、声音嘶哑等上呼吸道症状。发热一般为低到中等程度，体温37.5摄氏度~38.5摄氏度。检查可见咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生，扁桃体无明显肿大和脓性分泌物。
急性扁桃体炎起病较急，咽痛明显且吞咽困难，部分患者伴有同侧耳部放射痛。体温可达到39摄氏度以上，伴有畏寒、全身酸痛、乏力等全身症状。检查可见扁桃体充血肿大，隐窝口有黄白色脓性分泌物，有时融合成片状假膜，颌下淋巴结肿大且有压痛。
鉴别诊断
鉴别要点：病毒性感染与细菌性感染主要依靠症状和体征综合判断。
咳嗽：病毒性感染，常伴有咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑等上呼吸道症状；细菌性感染，一般不伴咳嗽。
发热程度：细菌性感染，发热较严重（体温常达到39摄氏度以上），伴有畏寒；病毒性感染，发热程度较轻，体温相对低。
扁桃体表现：细菌性感染，扁桃体充血肿大明显，隐窝口有脓性分泌物；病毒性感染，扁桃体可以有轻度充血，脓性分泌物较为少见。
淋巴结：细菌性感染，颌下淋巴结肿大且有压痛；病毒性感染，淋巴结肿大不明显或仅有轻度肿大。
临床常使用Centor评分（或McIsaac改良版）来辅助判断链球菌感染的可能性。评分标准如下：发热（体温高于38摄氏度）记1分，扁桃体有脓性渗出物记1分，无咳嗽记1分，前颈部淋巴结肿大伴压痛记1分。年龄因素：3岁~14岁加1分，15岁~44岁记0分，45岁及以上减1分。
评分0分~1分，链球菌感染概率低，不建议做病原学检测，无须使用抗生素治疗；评分2分，建议进行病毒抗原检测或咽拭子检测，根据结果决定是否用药；评分3分~5分，链球菌感染可能性较大，考虑经验性使用抗生素进行治疗。
需要强调的是，Centor评分是辅助工具，不能替代病原学检查。条件允许时，咽拭子检测仍然是诊断链球菌感染的“金标准”。
治疗方案
病毒性感染：病毒性咽炎和扁桃体炎以对症治疗为主。
一是注意休息和多饮水。确保充足休息，每日饮水量1500毫升~2000毫升，以温开水为宜，避免水温过高或过低。
二是含漱和局部用药。可用复方硼砂溶液或生理盐水含漱，每日三四次，有助于清洁咽部，减轻不适症状。含片（如西瓜霜含片、银黄含片等）可缓解咽痛，但不宜长期使用。
三是对症治疗。发热伴咽痛明显者，可口服对乙酰氨基酚，成年人每次0.5克，每6小时1次，24小时内不超过4次；或布洛芬，成年人每次0.2克~0.4克，每6小时1次。儿童按体重计算：对乙酰氨基酚每次10毫克~15毫克/千克，布洛芬每次5毫克~10毫克/千克。
需要提醒患者，病毒性感染不需要使用抗生素。滥用抗生素不仅无效，还会增加不良反应和耐药风险。
细菌性感染：确诊或高度怀疑A组β溶血性链球菌感染时，应规范使用抗生素。
青霉素类药物：阿莫西林成年人每次0.5克，每日3次，口服；儿童50毫克/（千克·天），分两三次口服，每日不超过1克，10天为一个疗程（必须足量足疗程治疗，不可症状好转就自行停药）。青霉素V钾片成年人每次0.5克，每日4次，10天为一个疗程。
对青霉素过敏者，可选用头孢呋辛酯，成年人每次0.25克，每日2次，一个疗程10天；或阿奇霉素，成年人每次0.5克，每日1次，连续服药5天（阿奇霉素应作为二线选择，不宜作为首选用药）。
患者用药期间注意观察疗效。规范使用抗生素后，发热一般在48小时~72小时内缓解。如果用药3天仍无改善，要考虑以下几种可能：病原体并非链球菌，而是其他细菌或病毒；抗生素选择不当或耐药；已经出现并发症（如扁桃体周围脓肿）。此时，应及时调整方案或转诊。
辅助治疗：无论病毒性感染还是细菌性感染，都可以采取以下措施缓解症状。温盐水含漱，每日数次，简单有效；软质或半流质饮食，避免辛辣刺激性食物、坚硬食物等刺激咽部；保持室内适宜湿度，空气干燥会加重咽部不适。
并发症
急性扁桃体炎的并发症分两类，一类是局部并发症，一类是全身性并发症。
在局部并发症中，扁桃体周围脓肿较为常见。表现为一侧咽痛突然加重，吞咽困难明显，语音含糊，张口受限，检查可见患侧扁桃体被推向中线，软腭肿胀隆起。一旦怀疑脓肿形成，应立即转诊治疗，多数患者需要穿刺排脓或切开引流治疗。
全身性并发症多在感染后两三周内出现，与免疫反应有关。急性肾小球肾炎，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿和血压升高；风湿热，临床表现为游走性关节炎、环形红斑等。这些并发症虽然发生率不高，但是后果严重，规范使用抗生素是预防的关键。
此外，急性中耳炎、急性鼻窦炎、咽后脓肿等也可一同发病，要留意耳部和鼻部症状。
转诊指征
以下情况应转诊：持续高热（体温超过39摄氏度），常规治疗3天无缓解；出现张口受限，吞咽困难进行性加重，呼吸困难；扁桃体周围脓肿或疑似咽后脓肿；出现血尿、水肿、关节疼痛、心悸气短等全身性并发症；一般情况较差，合并糖尿病、慢性肾脏病等基础疾病；妊娠期女性与婴幼儿出现重症征象者。患者转诊前应保持呼吸道通畅，取舒适体位，避免强行经口操作。
预防措施
注意保暖，避免受凉和过度疲劳。保持室内通风，秋冬季节每日开窗两三次，每次15分钟~20分钟。在呼吸道感染高发季节，尽量减少前往人员密集场所的次数。戒烟，吸烟者咽部黏膜抵抗力下降，感染后恢复也慢；适度运动，增强体质。患者出现咽痛发热症状时，要及时就诊，坚持合理用药，不自行购买抗生素服用。
（文章由河南省卫生健康委基层卫生健康处提供） |
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