□谢保林

用药指征
已确诊冠心病、陈旧性心肌梗死、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作、症状性外周动脉粥样硬化者，若无禁忌证，应长期口服一种抗血小板药物。单纯高血压病、糖尿病而无动脉粥样硬化证据者，不属于常规用药对象。无心血管病证据的老年人勿将阿司匹林作为保健用药，其出血风险将超过潜在获益。已经进行支架植入术或有脑梗死病史者，二级预防获益明确，不应擅自停药。用药前，医务人员须询问患者是否有消化道出血史、活动性消化性溃疡史、近期是否手术史、出血性疾病史，以及药物过敏史。
药物选择
常用药物有阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷。阿司匹林小剂量（每日75毫克～100毫克）即可达到抗栓效果；肠溶片应空腹服（餐前半小时或睡前），使药物快速通过胃部、于肠道崩解，以减少对胃黏膜的刺激。氯吡格雷每日75毫克，适于阿司匹林不耐受者，或用于急性冠脉综合征及支架术后联合治疗。两药联用（双联抗血小板治疗）抗栓更强，出血风险亦增，并非人人适用。
药物用法
剂量宜低不宜高：阿司匹林75毫克~100毫克每日1次，不可自行增量；氯吡格雷75毫克每日1次，服药时间应固定。双联抗血小板治疗的疗程由介入科（心内科）制定，基层不得擅自缩短或延长，药物剂量调整须征得原诊疗科室同意。
漏服处理：若距下次给药时间尚早，可按原剂量补服；若已接近下次给药时间，则无需补服，切勿一次服用双倍剂量。
特定场景用药：急性冠脉综合征或支架植入术后，常给予阿司匹林100毫克联合氯吡格雷75毫克每日1次双联治疗，必要时首剂给予负荷剂量（阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克，具体遵医嘱）；药物洗脱支架（药物涂层支架）双联疗程多为6个月~12个月（部分病例可延长至1年），由心内科权衡出血风险后确定。缺血性脑卒中二级预防以单药为主（阿司匹林75毫克~100毫克，或氯吡格雷75毫克，每日1次），仅高危且短程者才考虑双联疗法。心房颤动需要抗凝治疗者，应使用华法林或达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等直接口服抗凝药，其机制与抗血小板不同，不可混用或相互替代。双联治疗期间，任何一种药物均不可自行停用，否则支架内再血栓风险显著升高；裸金属支架植入手术者，双联疗程约1个月。
出血处理
牙龈渗血、皮下瘀斑、鼻出血属轻度出血，注意观察即可。出现黑便、呕血（上消化道）、血尿、头痛伴视物模糊（警惕颅内出血）时，应立即停药并就医。长期服药者平时应关注大便颜色，有条件者定期进行血常规检查及粪便潜血试验；合用华法林或非甾体抗炎药（如布洛芬）者出血风险更高，须加强监测或在专科医生指导下调整治疗方案。若发生上消化道出血，先停用抗血小板药物，静脉给予质子泵抑制剂抑酸等；疑诊颅内出血者，立即转诊到相关专科进行治疗。
现场处理：鼻出血，可捏鼻翼、身体前倾、额部冷敷；牙龈渗血，可压迫止血；皮下瘀斑，观察范围是否扩大。长期服药者每年坚持进行粪便潜血试验，有黑便史者加做胃镜检查；服用氯吡格雷者，应警惕呼吸困难。
术前停药
高出血风险手术：阿司匹林术前停用7天，氯吡格雷停用5天；低出血风险的小手术（如牙科、皮肤科、眼科操作）部分可在不停药情况下进行，须遵从手术医师意见。华法林术前停用5天，待凝血酶原时间国际标准化比值降至1.5以下再进行手术。
达比加群酯：低出血风险术前，停用24小时~48小时；高出血风险或肾功能差者，停用48小时~96小时。
利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班：低出血风险术前停用24小时，高出血风险停用48小时。是否停用药物、停用药物多久，由手术医师与心内科共同权衡血栓与出血风险后决定，患者不可自行停药，否则可能诱发支架内血栓或脑梗死。
药物联用
氯吡格雷须经肝脏细胞色素P450酶系中的CYP2C19活化后方能起效，与奥美拉唑同服可能削弱其疗效；如需护胃，宜选相互作用较小的泮托拉唑，或错开服药时间。阿司匹林不宜长期与糖皮质激素及其他非甾体抗炎药同用，以免加重胃黏膜损伤。患者需要加用其他药物时，应主动告知医师、药师正在服用抗血小板药物。
特殊人群
肝、肾功能明显异常者，药物代谢与排泄受影响，品种与剂量须个体化。服用多种慢性病药物者，应梳理用药清单，预防相互作用与重复用药。肠溶片应整片吞服，不可嚼碎；空腹服用的目的是使药物快速通过胃部至肠道释放，服药后不宜立即平卧。氯吡格雷受食物影响较小，固定一个时间服用即可。长期服药者每3个月~6个月进行一次血常规检查及粪便潜血试验，有溃疡史者加用质子泵抑制剂护胃；每年至少复核1次用药指征是否成立。症状缓解后自行停药，是导致支架再狭窄、脑梗死复发的常见诱因；建立用药档案，记录药名、剂量、起始日期，每次随访时核对。
阿司匹林疗效存在显著个体差异，少数患者可出现“阿司匹林抵抗”（血小板抑制不足）；若反复发生血栓事件，可考虑换用氯吡格雷。双联治疗出血多于单药治疗，轻度出血可以先局部处理、暂不停药，严重出血必须停服并就医；出血风险评估应综合年龄、既往出血史、是否合用抗凝药或非甾体抗炎药等因素，高危者要长期加用质子泵抑制剂护胃。
（作者供职于河南省肿瘤医院）