□马晓辉

幽门螺杆菌感染与慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌密切相关，规范进行根除治疗，对降低相关疾病负担意义重大。根除治疗前须明确检测方式与检测前准备：碳13尿素呼气试验或碳14尿素呼气试验为非侵入性检测的主要方法，准确性较高；检测前患者须停用质子泵抑制剂至少2周（停用抗菌药物及铋剂至少4周），否则假阴性率升高。血清抗体仅反映既往感染状态，不能明确是否为现症感染，故不宜用于根除治疗后复查。
根除治疗标准方案为含铋剂四联疗法，一个疗程14天，可依据当地耐药背景与患者情况选用。
方案一（青霉素不过敏、当地克拉霉素耐药率不高）：奥美拉唑20毫克，每日2次，餐前服用；枸橼酸铋钾220毫克，每日2次，餐前服用；阿莫西林1000毫克，每日2次；克拉霉素500毫克，每日2次。一个疗程14天。
方案二（克拉霉素高耐药地区，或方案一既往失败）：以甲硝唑400毫克，每日三四次，替换克拉霉素；其余同方案一。患者服用甲硝唑期间及停药后2周内须严格禁酒，预防双硫仑样反应。
方案三（青霉素过敏，阿莫西林禁用）：四环素500毫克（每日三四次），联合甲硝唑400毫克（每日三四次），并加用质子泵抑制剂与铋剂；亦可选用左氧氟沙星500毫克（每日1次），替换甲硝唑。一个疗程14天。
服药时间须规范：质子泵抑制剂与铋剂餐前半小时服用，两种抗生素餐后1小时服用，可减轻胃肠反应并维持胃内有效药物浓度。4种药物均须整片吞服，不可嚼碎；一个疗程14天，不可缩短。服药中大便发黑、舌苔灰黑为铋剂着色，无须处理；口苦、轻度腹泻通常不影响疗程，出现皮疹、心悸期间立即停药。患者服用甲硝唑、呋喃唑酮期间，必须禁酒；阿莫西林用药前须询青霉素过敏史，必要时行皮肤试验。
选药策略上，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率较低（多低于5%），应优先作为基础用药；克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星在部分地区耐药率已经超过15%，高耐药地区此类方案治疗失败风险增高。医务人员须详细询问患者既往根除治疗史与近期抗菌药物使用史；既往根除治疗失败者标注“可能耐药”，及时进行细菌培养与药敏检测，避免反复沿用原方案。
一个疗程结束，患者停用相关药物至少4周后，再进行呼气试验（检查时间过早可出现假阴性）。检查结果仍为阳性者视为根除治疗失败，应转换为含呋喃唑酮或左氧氟沙星的补救方案；连续2次失败者，须进行细菌培养与药敏检测。
初次治疗如果失败，原则上保留阿莫西林和替换另外一种抗生素：方案一失败者，可改用阿莫西林1000毫克（每日2次），联合左氧氟沙星500毫克（每日1次），或联合呋喃唑酮100毫克（每日2次）；既往克拉霉素失败者要避开克拉霉素，既往甲硝唑失败者要避开甲硝唑；连续2次失败者必须进行细菌培养与药敏检测，然后再制定新的治疗方案。阿莫西林用药前必须确认患者有无青霉素过敏史，有青霉素过敏性休克史者禁用。
年龄在14岁以上、有胃癌家族史、出现消瘦、黑便、贫血或吞咽困难者，不应仅满足于根除治疗，须进行胃镜检查以排除溃疡、萎缩或占位性病变。备孕、妊娠及哺乳期女性，非紧急情形可暂缓进行根除治疗或转至相关专科进行病情评估。铋剂经肾脏排泄，肾功能明显受损者慎用。儿童须按体重计算阿莫西林剂量，并在儿科医生指导下使用。
医院应建立根除治疗档案，记录检测日期、方案、疗程与复查结果。首次失败者，标注耐药并及时转诊到上级医院；高危人群根除治疗成功后，亦应遵上级医院意见定期进行胃镜检查，不应因无症状忽视随访。一名家庭成员在根除治疗成功后，同住家属若反复出现上腹部不适，建议一并筛查；家庭分餐、公筷、餐具煮沸可降低再感染。质子泵抑制剂除了奥美拉唑以外，还有艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑等药物可用，餐前半小时服用，标准剂量各异（奥美拉唑20毫克、艾司奥美拉唑20毫克、雷贝拉唑10毫克、泮托拉唑40毫克、兰索拉唑30毫克、艾普拉唑5毫克，均每日2次），患者不可擅自更改药物剂量。钾离子竞争性酸阻滞剂伏诺拉生20毫克（每日2次），可替代质子泵抑制剂。
（作者供职于新乡市红旗区人民医院）