□赵文宇

色素性紫癜性苔藓样皮炎是一种以双下肢铁锈色苔藓样丘疹、紫癜性损害为主要表现的慢性皮肤病，好发于40岁~60岁中老年人群。该病病程缠绵，反复难愈，现代医学对其病因认识尚不明确，多认为属于淋巴细胞围管性毛细血管炎，重力和静脉压升高是重要的局部诱发因素。临床表现为细小铁锈色苔藓样丘疹，伴有紫癜性损害，可融合成境界不清的斑块，好发于小腿，男性多于女性。
色素性紫癜性苔藓样皮炎，类似中医学“血瘙”“血风疮”“血疽”，属于紫癜范畴。传统中医多从风热、血热、阴虚论治，以清热凉血、养阴润肤为常法。然而笔者认为，该病以脾虚为本、血瘀为标。现代人饮食生活习惯改变，脾胃虚弱患者逐渐增多，脾为后天之本，气血生化之源，脾主统血，脾气健运则血行脉中而不溢脉外。治宜健脾祛湿、凉血止痒，标本兼顾，方能使脾气健运、瘀血消散、紫癜消退。
初诊：李某，女性，57岁，双下肢铁锈色斑丘疹伴瘙痒1个月，加重1周。患者1个月前无明显诱因双下肢皮肤出现簇集性小红点，界限清楚，无瘙痒及疼痛，皮损逐渐扩展到大腿及足部，压之不褪色。患者在某诊所被诊断为过敏性紫癜，给予西替利嗪片5毫克口服，每日1次，中药汤剂（具体用药情况不详）治疗，皮损未见缓解，并有继续增多的趋势。1周前，患者病情加重，瘙痒明显，故来医院就诊。
刻诊：患者双下肢有大小不等、形状不规则的瘀点和瘀斑，部分呈暗褐色，压之不褪色，界限较清楚，部分皮损略高于皮肤表面，口干口苦，饮食尚可，睡眠质量尚可，小便正常，大便溏。
既往史：患者平素体健，否认家族有类似疾病患者。
体格检查：各系统检查结果无异常。患者双下肢皮肤弥漫性分布针尖至米粒大的铁锈色苔藓样丘疹，压之不褪色，表面粗糙，有少量细白鳞屑，双下肢伸侧部分皮疹融合成片，其中掺杂有少数红色针尖大斑疹，皮损部位色素沉着、粗糙、干燥、脱屑。
辅助检查：血液、尿液及粪常规检查结果均正常；红细胞沉降率正常；出血、凝血功能未见异常；双下肢毛细血管脆性试验结果为阴性。
舌苔脉象：舌质红、苔白，脉濡。
中医诊断：紫癜（脾虚血瘀型）。
西医诊断：色素性紫癜性苔藓样皮炎。
治则：健脾祛湿、凉血止痒。
方药：薏苡仁30克，白术10克，柴胡10克，白扁豆15克，防风15克，白鲜皮15克，地肤子15克，丹参15克，炒蒺藜15克，车前子15克，紫草15克，板蓝根20克。共7剂。水煎，分早、晚2次温服。外用复方酮康唑乳膏，每日2次。
方中薏苡仁、白术、白扁豆合用，共奏利水渗湿、健脾止泻之功；柴胡舒畅气机，推动血行；防风、白鲜皮、地肤子合用祛风除湿止痒；丹参、紫草、板蓝根合用，活血化瘀、凉血消斑。全方合用，健脾祛湿止泻，活血化瘀消斑。
二诊：患者双下肢瘙痒明显减轻，皮疹颜色转淡，舌质淡红、苔白腻，大便溏。故在原方基础上方加茯苓15克，以增强健脾祛湿之力度。共7剂。水煎，分早晚2次温服，外用药同上。
三诊：患者双下肢丘疹完全消退，偶尔瘙痒，颜色进一步变淡。为了加快血液运行，促进颜色消退，在上方基础上加姜黄、鸡血藤，活血化瘀、行气止痛。共7剂。水煎，分早、晚2次温服。
四诊：患者遗留色素沉着斑，无明显不适。守上方，继服15剂，以巩固疗效。
按语：患者为中老年女性，脾胃虚弱，运化无力，气血生化乏源，气虚无力推动血行，血行不畅，瘀而化热，上蒸于肌肤而发本病；或因气虚不能固摄血液，血溢脉外而发本病。方中薏苡仁、白术、白扁豆健脾利湿，脾气健运则气血生化有源，统摄有权，血不溢脉外；柴胡舒畅气机，推动血行；防风、白鲜皮、地肤子，祛风除湿止痒，丹参、紫草、板蓝根，活血化瘀、凉血消斑。现代药理研究表明，姜黄中含有的姜黄素可抑制血小板聚集、降低血浆黏度，鸡血藤有抗血小板聚集和抗血栓形成的作用，二者合用可促进血液循环，即中医所述活血化瘀之效。二诊时，患者皮损消退、瘙痒减轻，但是舌淡红、苔白腻，大便溏，提示脾虚湿盛，不可因皮损好转而减量健脾之药，应加茯苓以增强健脾祛湿之力。三诊时，患者丘疹消退，偶尔瘙痒，颜色变淡，此时重点转为促进色素消退，故加姜黄、鸡血藤活血化瘀。四诊时，患者仅遗留色素沉着，继服15剂，以善其后。整个治疗过程体现了“先健脾治本、后活血治标、终以巩固疗效的收官策略。该病缠绵难愈，单纯清热凉血或活血化瘀往往收效不佳，笔者认为关键在于健脾以治其本，脾气健运则气血生化有源、统摄有权，血不溢脉外，瘀血自消。临床遣方用药时，须根据患者脾虚与血瘀的轻重程度灵活调整：脾虚偏重者，重用薏苡仁、白术、白扁豆，可加茯苓、山药以增强健脾之力；血瘀偏重者，加丹参、赤芍、鸡血藤以活血化瘀消斑；瘙痒明显者，重用白鲜皮、地肤子、炒蒺藜以祛风止痒。此外，色素性紫癜性苔藓样皮炎患者多伴有情志不畅，肝气郁结亦可加重病情，方中柴胡既有舒畅气机之功，又可疏肝解郁，一举两得。
 （作者供职于河南省中医院）