□李发枝

案例一

初诊：王某，女性，56岁，右侧面部间断疼痛4年有余，加重1周。4年前，患者无明显诱因出现右侧面部疼痛，曾在郑州市某医院被诊断为三叉神经痛，初期服用卡马西平片、加巴喷丁胶囊后疼痛减轻。近1周，患者疼痛加重，发作渐频，每日发作四五次，每次历时约3分钟，再服前药无效。患者因不愿接受手术治疗，故寻求中医治疗。
刻诊：患者疼痛部位局限在右上颌部，痛似针刺，有时如刀割，伴烧灼感。触发点位于右上颌部，轻触即诱发电击样疼痛，情绪激动时加重。痛发时俯首呻吟、目闭流涎、痛苦异常，影响睡眠，伴有口苦口干、目赤干涩、颜面稍浮、大便秘结（两三天一次），舌质红、苔薄黄，脉弦稍数。
中医诊断：面痛，肝胆郁热、肝风痰火流窜经络证。
治则：清泻肝火、祛风豁痰、缓急止痛。
方药：龙胆草10克，夏枯草30克，柴胡12克，黄芩15克，清半夏20克，白芍30克，葛根20克，僵蚕12克，蝉蜕12克，牡蛎30克，制川乌10克，甘草10克。共7剂。每日1剂，每剂水煎2次，每次需要煎1小时以上。
二诊：患者痛势渐减，睡眠质量好转，大便正常。守上方，制川乌剂量增至15克，甘草剂量增至15克，继服10剂，煎服方法同上。
三诊：患者近3日每天症状仅发作1次，发作时间缩短，精神好转，睡眠正常。患者继服7剂后，痊愈。半年后随访，患者疼痛未再发作。
按语：该患者疼痛特点为阵发性、突发性的一侧头面疼痛，可有缓解期，属于风火夹痰上窜少阳之征。方中夏枯草、龙胆草清泻肝火，配伍甘草为三草汤，是笔者治疗风火牙痛之主方。柴胡、黄芩、清半夏、甘草取小柴胡汤（去人参、生姜、大枣）之意，加白芍、葛根、僵蚕、蝉蜕、牡蛎，有平肝熄风、缓急止痛之效。三叉神经痛患者的疼痛感剧烈，非乌头类药不能缓解，故加制川乌以温阳祛风止痛，并能防止过用苦寒之药伤胃。二诊时，制川乌剂量增至15克，笔者常用等量甘草并需要煎1小时以上，预防乌头碱过量导致的毒性反应。

案例二

初诊：张某，女性，39岁，反复右侧头面部疼痛2年，加重3天。近2年来，患者经常发生右侧头面部疼痛，痛如锥刺，昼轻夜重，时作时止，痛剧时影响睡眠，平日急躁易怒，无高血压病及头部外伤史。西医诊断为三叉神经痛，患者服用卡马西平片等药物治疗，效果不佳。此次，患者因情志过激后发病，伴口苦且干，大便秘结（3天1次），舌质红、苔薄黄，脉弦细。
中医诊断：面痛，肝阳上亢证。
治则：镇肝熄风、潜阳止痛。
方药：代赭石20克，醋龟板20克，怀牛膝20克，玄参20克，天冬20克，白芍30克，白芷15克，细辛6克，生龙齿30克，生牡蛎30克，茵陈15克，酒大黄9克，钩藤20克，羚羊角粉（冲服）3克，甘草10克。共10剂，水煎服。
二诊：患者服上方后，症状悉减，舌红、苔薄黄，脉细弦。考虑患者患病已经2年，久病入络，上方加入蜈蚣2克，全蝎5克，熄风通络。患者便秘已经缓解，故酒大黄剂量减至5克。患者继服15剂而痊愈。半年后随访，患者疼痛未再发作。
按语：该患者头面部疼痛为情志刺激发病，以急躁易怒、口苦苔黄为特点，为肝胆火旺、肝阳上亢之征。口干便秘、脉弦而细，是肝肾阴虚、肝阳上亢之象，故选镇肝熄风汤为主方。方中代赭石质重沉降，镇肝降逆；生龙齿、生牡蛎、醋龟板、白芍，镇惊安神、滋阴潜阳、平肝熄风；怀牛膝，引血下行、补益肝肾；玄参、天冬滋，阴清热；白芷、细辛，祛风止痛；茵陈、酒大黄，清泄肝热；钩藤、羚羊角粉，清热凉肝熄风。后续治疗时，加入蜈蚣、全蝎熄风通络，药证相符，故获痊愈。
笔者认为，三叉神经痛属于中医面痛范畴，病位在头面部经络，与肝经、胆经、肾经关系密切。三叉神经痛多因情志内伤、风寒外袭、久病体虚，导致肝风内动、痰火互结、寒邪凝滞、气血瘀阻，经络不通则痛。治疗此病，应辨证论治，分清虚实寒热：肝胆郁热者，清泻肝火、祛风豁痰；肝阳上亢者，镇肝熄风、潜阳止痛。同时，注重通络止痛，久病入络者善用蜈蚣、全蝎等虫类药搜风通络。如果方中应用制川乌，使用时需要煎1小时以上，并且要严格掌握剂量，中病即止，不可久服。孕妇、肝肾功能不全者及体质虚弱者慎用。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）