□刘振海

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是常见的慢性呼吸系统疾病。慢阻肺多与长期吸烟、空气污染、职业粉尘和有害气体接触有关，表现为持续的气流受限，且呈缓慢进展。不少患者早期认知只是“上了年纪容易喘”，没能及时就诊，等到活动明显受限才被发现，错失了最佳干预时机。村卫生室、乡镇卫生院处在慢阻肺筛查和长期管理的第一线，早期识别、规范管理、及时转诊，能显著减少急性加重和肺功能恶化。需要留意的是，慢阻肺并非老年人的“专利”，长期吸烟者四五十岁即可出现肺功能下降；女性因柴草灶、煤炉等生物燃料暴露，同样是高发人群，筛查时不能只盯住老年男性。
识别与诊断
慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咯痰和进行性加重的活动后气促，起初多在劳累时出现，后来平地走路、穿衣也会喘；常伴胸闷，冬天或感冒后加重。有长期吸烟史、生物燃料暴露史（如柴草灶）、职业粉尘接触史的人属于高危人群。部分患者出现体重下降、食欲减退，是全身炎症消耗的表现，提示病情偏重，要引起警惕。
确诊靠肺功能检查。吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值小于0.7，提示存在持续气流受限，是诊断的“金标准”。基层若暂无条件做肺功能检查，可先用慢阻肺筛查问卷初筛，对高危人群重点追问症状，再用简易峰流速或转上级医院做肺功能检查确认。胸部X线检查或CT（计算机层析成像）检查主要用于排除肺结核、肺间质病变和肺癌。临床上常按症状严重程度与急性加重频率把患者分成不同组别，以此决定药物治疗方案。基层医师可借助呼吸困难评分问卷和慢阻肺评估测试做初步分层，方便随访对比。
稳定期管理
稳定期管理的首要措施是戒烟，远离粉尘和油烟。戒烟是延缓肺功能下降最有效的方法，哪怕已经确诊，戒烟仍能减缓恶化速度，要反复劝导并协助患者联合戒烟门诊。对确诊患者，长期吸入支气管扩张剂是基础用药，常用长效β2受体激动剂或长效抗胆碱能药物，症状重者可两药联合，部分频繁急性加重者加用吸入糖皮质激素。要教会患者正确吸入方法，如果吸入方法不到位，疗效会减弱。
对静息血氧分压不超过55毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）、或血氧饱和度不超过88%的重度患者，可考虑长期家庭氧疗。每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗和新冠病毒疫苗，能减少呼吸道感染诱发的急性加重。医务人员要鼓励患者做呼吸训练、缩唇呼吸和适度有氧锻炼，改善活动耐力。营养不良会削弱呼吸肌力量，医务人员应提醒患者合理饮食，保证蛋白质摄入量；体重偏低者，适当加餐，把全身状态一起管好。运动以散步、打太极等缓和项目为宜，循序渐进，以不引起明显气促为度。
吸入装置的选择与使用
市面上的吸入装置主要有定量气雾剂、干粉吸入器和软雾吸入器等，这些设备各有特点。定量气雾剂需要手口配合，呼气后深吸气同步揿压，再慢吸屏气；干粉吸入器靠患者深吸气带动药粉，手巧但力量弱的患者更易掌握；软雾吸入器对吸气流速要求低，适合高龄患者或呼吸无力者。选用设备不能只看价格，要结合患者的手口协调能力、吸气流速和视力。无论哪种设备，都要在每次随访时让患者当面演示一遍，发现错误当场纠正。装置临近用完前要及时提醒复诊，避免因断药诱发症状加重；长期使用设备后要对口腔进行清理，减少局部真菌感染。
并发症识别
慢阻肺常合并其他慢性病，彼此加重。长期缺氧可继发肺源性心脏病，出现下肢水肿、颈静脉过度充盈；活动耐量下降、少动又会导致骨质疏松和肌肉萎缩。部分患者因长期喘憋、外出减少而出现焦虑、抑郁情绪，需要家人多陪伴，及时就诊。也有患者合并睡眠呼吸暂停，夜间缺氧更明显。基层随访时要兼顾这些问题，必要时转相关科室协同处理，不能只盯着肺一个器官。
急性加重识别
急性加重是指患者呼吸道症状超出日常变异、持续恶化，常见表现为痰量明显增多、气促突然加重等，可伴发热、胸闷。最常见的诱因是呼吸道感染，其次是空气污染、患者自行停药和过度劳累。当症状在一天到数天内迅速加重、日常用药难以控制时，就应按急性加重处理，切勿拖延观望。
基层处理以缓解症状、控制诱因为主：增加支气管扩张剂吸入频次，短期口服或静脉注射糖皮质激素，出现脓痰或病情加重时及时用抗生素；密切观察血氧饱和度，必要时吸氧。要叮嘱患者规范用药、不可随意停药。若出现明显发绀、意识改变、说话不连贯，或氧饱和度持续下降，须立即转诊。
随访与转诊
稳定期患者每3个月随访一次，评估症状、用药依从性和吸药技术，记录身高体重和吸烟情况。患者出现以下情况，应及时转诊：反复急性加重（每年2次及以上），活动耐力明显下降，合并呼吸衰竭或肺源性心脏病，需要长期氧疗或无创通气。把慢阻肺当作高血压、糖尿病一样纳入慢病管理范围，长期随访，能真正“管得住、防得牢”。
冬季是急性加重高发季节，入冬前要敦促患者接种疫苗、备好应急药物；降温天气减少外出，戴口罩，注意保暖，预防感冒，把防线前移到家里。
（作者供职于新乡市第一人民医院）