|
|
|
 |
|
|
|
| |
脱疽的病因病机和治则 |
| |
□张榜
全国名中医崔公让认为，动脉缺血性疾病多发于老年患者，不少患者存在下肢发凉、疼痛，趾端颜色苍白、潮红或发绀，严重者出现坏死的症状；同时，伴随面色晦暗、精神倦怠，苔薄、舌质淡或暗有瘀斑，脉沉细涩或者无力等阳虚寒凝、气虚血瘀的病证。
崔公让认为，脱疽的发生大多与饮食不节、久病耗损或年迈体虚有关，造成脏腑功能减退，先出现肾阳虚、脾阳虚，继而肺气亏虚，后引发心阳虚，进而诱发本病。因此，崔公让提出“周围血管疾病以瘀论治”的理念，强调治疗不可单纯补血活血化瘀，还要注重温阳益气、散寒通络以化瘀。
基于此，崔公让创立血管脉络相关理论，提出“久病入络之血为血瘀”，认为络脉是血液与津液相互转化、渗灌的通道，络脉不畅便会造成瘀血留滞。
现代研究结果证实，络气郁滞引发的脉络自稳功能异常，与血管内皮功能障碍高度契合，二者都是脉络血管系统疾病的始动因素，且贯穿病变全程，这也说明血瘀类病证可通过“调之络”的思路干预治疗。
结合脱疽的病机，崔公让确立了“病在血者调之络”的治则。针对脱疽脾肾阳虚、心阳心气虚、寒凝络阻、血瘀的病机演变规律，治疗以通络为重点，明确阳虚、寒凝、气虚是瘀血形成的关键诱因。
《难经·二十二难》记载：“气留而不行者为气先病也，血壅而不濡者为血后病也。”叶天士在《临证指南医案》中提出“初病气结在经，久则血伤入络”“络以辛为泄”的观点，针对血瘀所致的脉络凝痹病证，主张采用活血、化瘀、通络的治法。诸多传统医学理论，为“周围血管疾病从瘀论治”奠定了理论基础。
崔公让强调，脱疽发病，本在于阳气不足、寒邪侵袭，标在于脉络瘀阻、肉腐骨脱。临床治疗需要益气温阳治本，阳气充盈则阴寒自散；同时，逐瘀通络治标，秉持“既已成瘀，不论初起已久，总宜散血，血散瘀祛则寒、热、风、湿均无遗留之迹矣”的理念。因“久病入络为瘀”，临床需要以通络活血化瘀为要点，遵循“病在血者，调于络”“疏其气血，令其调达”的治疗思路，祛瘀散寒治标，温阳益气治本。
脱疽包含多种周围动脉血管狭窄、闭塞引发的肢体疼痛、指（趾）脱落及坏死性疾病，常见类型有血栓闭塞性脉管炎、肢体闭塞性动脉硬化、糖尿病足、雷诺氏征等，是外科临床常见病，且致残率较高。
崔公让指出，脱疽虽然病证表现复杂，但是病理基础均为周围动脉狭窄、闭塞，进而引发肢体血流障碍、脉络瘀阻。他早在1985年出版的《脱疽》一书中，便确立“周围血管疾病以瘀论治”的诊疗原则，并在“久病入络之血为血瘀”的理论基础上，建立“病在血者调之络”的脱疽专属治疗法则。
对脱疽病因病机的认识
崔公让结合多年脱疽临床诊疗经验，总结出脱疽的发病机制为肾阳虚、脾阳虚、肺气亏虚，进而导致心阳不足，阳气无法鼓动血脉，气滞血瘀、脉络瘀阻的病变过程，与各脏腑功能状态、气血盛衰密切相关。老年人群多存在心气不足、血运无力，或脏腑疏泄失常、血流不畅，或中气不足、统摄失司，或肺气亏虚、气机无法输布全身等问题，以上情况都会造成气机紊乱、气血失和、血行瘀滞、脉络不通，最终诱发脱疽。
崔公让结合国内多位医学家的研究经验与自身临床实践，形成了独具特色的脱疽诊疗理论体系。他认为，阳虚寒凝、脉络瘀阻是脱疽的病理基础，血瘀是本病的根本病理改变。
《医林改错》提出“病初在气，久病入血”“初病在经，久病在络”的观点。崔公让据此凝练出“久病入络之血为血瘀”的观点，并以此为基础确立“病在血者调之络”的脱疽治疗法则，实现通络化瘀的治疗目的。
崔公让对脱疽的病证表现有着清晰、系统的认知。阳虚寒凝、气虚血瘀型脱疽，轻症患者多体虚乏力、卫表不固、精神倦怠、肢体困乏、肢端发凉，脉象细涩或偏弱，舌质淡或偏暗、舌苔薄白，肢体无明显的缺血体征；重症患者气血运行不畅，肢体困痛明显，活动后或夜间症状加重，肢体畏寒、麻木不适，严重者出现坏疽或肢体水肿，肤色晦暗，皮肤粗糙、爪甲增厚枯槁，伴随全身倦怠乏力、少气懒言，舌苔薄白、舌质淡或暗有瘀斑，脉细涩或偏弱。寒湿偏重者，畏寒症状显著，趾端冰凉、肢体水肿，舌质淡、苔白腻，脉沉迟或细弱；血瘀偏重者，趾端肤色暗沉，可见瘀点、瘀斑，肢体刺痛明显，舌质暗或有瘀点，脉涩；气血两虚偏重者，全身倦怠，面色无华，趾端肤色枯槁，舌质淡、苔薄白，脉细弱。
崔公让采用通络化瘀、助心行血的思路，治疗肢体闭塞性动脉硬化，疗效显著。该疗法可有效缓解患肢疼痛，减轻患者痛苦，改善肢体末端和胃肠道血液循环，降低截肢风险；同时，全面改善阳虚寒凝、气虚血瘀型脱疽患者的身体状态。
治疗脱疽的临床心得
脱疽属于中医血瘀证范畴，多由气虚、气滞、寒凝、湿热等因素引发血行不畅、脉络瘀阻，部分患者可因外伤或各类急慢性疾病出血未消散诱发，总体分为新病血瘀与久病血瘀两类。络病是内外邪气侵袭或多种疾病进展至一定阶段形成的病理状态，主要包含络脉瘀阻、络脉绌急、络脉失养等病理表现。
叶天士在《临证指南医案》中指出：“经主气，络主血……初为气结在经，久则血伤入络。”王清任在《医林改错》中说：“久病入络为瘀。”他们均明确指出络病与血瘀证有密切关系，是与血管息息相关的病证。久病入络的患者存在着明显的血瘀表现，且血瘀会随着病程的延长而加重。
《黄帝内经·素问·痹论》记载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”心主血脉，若脉络瘀阻，最终会导致心阳、心气虚衰。因此，通络化瘀、温阳益气以辅助心脏行血，既符合“不通则痛”“不荣则通”的病机，又符合“病在血者，调之于络”的治则。
基于“久病入络之血为血瘀”的理论，中医学早已明确血瘀是脱疽的病理改变。《黄帝内经》记载：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”指出血脉凝滞、闭塞不通是血痹、脉痹的发病基础。崔公让据此明确“病在血者调之于络”的治疗思路，强调调络在于化瘀。
肢体动脉缺血性疾病的血瘀，多为久病入络、血脉污浊、离经之血积聚所致，瘀血阻滞脉道则引发疼痛。因此，脱疽病机为“瘀”。秉持“既已成瘀，应予散瘀，瘀去则风寒湿热就无遗留之迹”的理念，崔公让治疗此类疾病的总原则为疏通气血、调畅脉道，遵循《黄帝内经·素问·调经论篇》关于“病在血，调之络”的理论，将化瘀作为调络的要点，丰富并完善了化瘀通络的临床治法体系。
温阳化瘀通络 崔公让认为，脱疽多因肾阳虚、脾阳虚，肺气亦虚，致使心阳不足，阳气无力通运四肢末端，气血运行乏力；或卫阳不固，寒邪湿毒侵入体内，寒湿之邪滞于血脉；或因正气虚弱，营卫之气与寒湿之邪相互搏结，壅遏不畅，稽留脉中，导致气滞血瘀，瘀血堵塞脉络而发病。
《黄帝内经·素问·生气通天论》记载：“阳气者，若日与天，失其所则折寿而不彰。”《类经附翼》记载：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”人体的阳气是机体生命活动的原动力。因此，治疗应当以“培元固本”为原则，即培补肾阳、健补脾阳。在临床中，崔公让常用制附子、淫羊藿、党参、黄芪、白术等，配合口服通脉丸，以温肾阳、健脾阳，辅助实现化瘀通络的目的。
益气化瘀通络 崔公让认为，脱疽与气的关系密切。中医学将气定义为一种活力强、不断运动着的精微物质。机体的功能性活动、人体抵抗疾病的能力，都与气有着密不可分的关系。当人体气虚时，五脏六腑的功能无法被激发，气血津液不能正常输布，血脉不能畅行，全身骨骼肌肤不能得到温养。“气血虚损则诸邪辐辏，百病丛集”“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，因此“养正疾自消”。
基于此，崔公让强调，在化瘀通络的治疗过程中，气的调理应当贯穿始终。在辨证治疗时，医者需要注重补益气血，以辅助化瘀。“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀”，血液的循行依赖于心气的推动、肺气的宣发布散以及肝气的疏泄条达。因此，气虚会导致推动无力，气滞则会导致血行不利、血行迟缓，进而形成血瘀，瘀阻于脉络之中，结成瘀血。
活血化瘀通络 崔公让认为，动脉粥样硬化属于血管退行性病变，因此脱疽呈慢性进展病程，血瘀病机贯穿疾病全程。因此，依据病情合理运用活血化瘀药物，是脱疽治疗的关键。
现代药理研究结果证实，活血化瘀药物可抑制血小板聚集，改善血液流变学指标，阻止血栓形成，调节微量元素代谢。崔公让遵循“脉道不通，气不往来；脉道以通，气血乃行”的理论，临床常用当归、丹参、鸡血藤等药材活血化瘀，通过调节血脂、调控血小板功能、保护血管内皮细胞、抗脂质过氧化、抑制炎性物质反应、抑制血管平滑肌细胞增殖等机制，改善血液高黏、高凝、高聚状态，实现扩张血管、增加肢体血流量、优化微循环的效果。
（作者为河南省中医药青苗人才，供职于河南中医药大学第一附属医院）
|
|
|
上一版
下一版
