□郭宏强

初诊：楼某，女性，72岁。患者冠状动脉（简称冠脉）多支重度狭窄，支架植入术后再狭窄，进行冠脉旁路移植术+内膜剥脱术。术后1周，患者出现心力衰竭，射血分数23%，经过升压强心、利尿抗感染及呼吸机支持治疗后，仍然无法停用去甲肾上腺素，停药即血压下降、心功能恶化，故请中医科专家会诊。
症见：意识欠清，口中黏液较多，咯白黏痰、咯痰不爽，乏力，双侧胸腔积液，手足发凉，左侧肢体水肿，舒张压波动于50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），双肺可闻及湿啰音，舌质淡白、苔厚腻微黄，脉虚，双侧桡动脉因介入手术无法触及搏动，趺阳脉（冲阳穴处）、足少阴肾脉（太溪穴处）沉细弱。
辨证：阳虚水泛，寒饮蕴热、大气下陷。
治则：温阳利水、升阳举陷、温化寒饮、清化痰热。
方药：黑顺片30克（先煎），炒白术15克，生白芍15克，茯苓45克，生黄芪100克，当归15克，干姜10克，细辛3克，五味子9克，清半夏15克，苦杏仁10克，芦根60克，鱼腥草30克，炙甘草6克，海浮石30克（先煎），桔梗12克。共5剂。浓煎取汁100毫升，每日1剂半，分3次温服。
患者服药3天后，去甲肾上腺素逐步减量，血压维持105/47毫米汞柱，复查炎症指标偏高，舌质淡红、苔黄厚。
二诊：表寒渐散、痰热渐显，调整方药加强益气活血、化痰散结，去掉干姜、桔梗等温散升提之品，加红参大补元气、桃仁活血散瘀、生薏苡仁利湿排脓，兼顾气阴与痰瘀，继服5剂。
患者服药后，脑钠肽由4092皮克/毫升降至2469皮克/毫升，射血分数升至29%，血压115/60毫米汞柱，痰量减少，可开展脱机训练。后续随证化裁用药，去甲肾上腺素成功停用，射血分数升至37%，患者意识转清，可短时间站立。出现大便隐血，加仙鹤草、白及收敛止血、护膜生肌；脑钠肽波动时调整附子剂量，控制感染后减少清热之品。至末诊时，患者精神状态良好，鼻导管吸氧下血氧饱和度100%，感染指标回落，心功能持续改善，予温阳化饮、益气止血方案巩固。
按语：该患者冠脉搭桥术后并发重症难治性心力衰竭，常规西医治疗难以撤除升压药物，病情危重。主要病机为术后心肾阳耗、水饮泛溢、宗气下陷、寒饮蕴热，属于本虚标实之证。治疗以真武汤为主，温阳利水；重用附子峻补心肾元阳，增强心脏动力；茯苓、白术健脾利水，减轻心脏负荷；白芍敛阴和营，既防附子、干姜辛热燥烈伤阴，又可“利小便、缓拘急”，与附子配伍温阳而不伤阴，利水而不耗气，为阴阳同调之关键配伍。
合苓甘五味姜辛汤温肺化饮，改善肺部痰饮水湿；大剂量黄芪配伍当归，益气升陷、补养气血；桔梗载药上行，其中“大气下陷”理论源自《医学衷中参西录》，指胸中宗气虚损下陷、无力贯心脉而行呼吸，与术后心力衰竭乏力、脉沉弱、呼吸困难等症状高度契合，故重用黄芪升补宗气，配伍桔梗引药上行入胸，共奏升陷举气、提振心阳之功；合苇茎汤，加鱼腥草、海浮石清化痰热，兼顾其标。
浓煎小量频服，契合重症患者胃气虚弱、不耐大剂量的生理状态，既保证药力持续作用，又避免加重胃肠负担，是危重症救治中给药的重要原则。本案中医治疗未替代西医常规支持手段，而是以中医辨证论治协同增效，在升压药依赖、心功能难以逆转的治疗节点切入，通过调补全身阳气、改善水液代谢状态，为心肌功能恢复创造良好的条件，体现了中西医协同救治急危重症的独特优势与临床价值。临证可将脑钠肽、炎症指标等西医检验结果纳入辨证参考范围，指导用药方案调整，提升重症诊疗的精准性。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）