□张东亮

初诊：患者张某，女性，32岁，因胃脘部胀痛、食欲不振2个月有余就诊。
2个月前，患者因与邻居发生口角后出现胃脘部胀痛不适，甚者痛连两胁，时有嗳气，食后胀痛加重，伴有恶心欲呕，自觉乏力，动辄气短。当地医院给予患者口服药物治疗，症状缓解不明显，遂向笔者寻求中医治疗。
诊见：神志清醒，精神欠佳，胃脘部胀痛，痛连两胁，时有嗳气，食欲不振，睡眠质量一般，大便秘结，小便正常，舌质淡白、苔薄白，脉弦。
病史：患者有慢性胃炎病史，否认有冠心病、高血压病、糖尿病等病史。
体格检查：心肺查体结果未见异常，腹平软，腹部轻压痛，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。
中医诊断：胃痛。
辨证：肝气犯胃证。
西医诊断：慢性胃炎。
治则：疏肝解郁、理气止痛。
方药：逍遥散化裁。赤芍15克，白芍15克，当归10克，北柴胡10克，茯苓15克，炙甘草10克，麸炒白术15克，醋延胡索15克，酒黄芩6克，醋青皮6克，醋郁金15克，北沙参15克，炒麦芽15克，焦山楂15克。共14剂。水煎3次，早饭、晚饭后分4次温服。
二诊：患者服药后胃痛明显减轻，两胁不适消失，胀感基本消退，嗳气、恶心、呕吐明显减轻，胸骨后时有烧灼感，食欲不振，神志清醒，精神一般，睡眠质量较差，大小便正常，舌质淡白、苔薄，脉弦。
方药：逍遥散化裁。赤芍15克，白芍15克，当归10克，北柴胡10克，茯苓15克，炙甘草10克，醋延胡索15克，酒黄芩6克，醋青皮6克，醋郁金15克，北沙参15克，炒麦芽15克，焦山楂15克。共14剂。水煎3次，早饭、晚饭后分4次温服。
三诊：患者服药后胃痛基本消失，轻微嗳气，恶心、呕吐未再发作，胸骨后烧灼感明显减轻，仅饱食后偶见，食欲尚可，精神尚可，睡眠质量较差，大小便正常，舌质淡红、苔薄白，脉弦。
方药：逍遥散化裁。赤芍15克，白芍15克，当归10克，北柴胡10克，茯苓15克，炙甘草10克，醋延胡索15克，酒黄芩6克，醋郁金15克，北沙参15克，炒麦芽15克，焦山楂15克。共14剂。水煎3次，早饭、晚饭后分4次温服。
随访：电话随访，患者症状基本消失。笔者嘱咐患者服用香砂养胃丸善后，日常需要调畅情志，控制饮食，“慎起居、避风寒”。
按语：胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。胃痛病位在胃，与肝、脾关系密切。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。肝胃之间木土相克，肝气郁结易于横逆犯胃，以致中焦气机不通，发为胃痛。
肝气疏泄失常影响脾胃，分为两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝胃失和。治疗前者以疏肝为主，后者以敛肝为主。但是，从肝论治脾胃当调肝之用，可疏肝解郁与抑肝缓急两种方法配合运用。肝气疏泄正常，气顺则通，胃自和安，即所谓“治肝可以安胃”。
该患者因情志不舒发病，肝失疏泄，肝气横逆犯胃克脾，故见胀痛、嗳气；胃失和降，故见恶心、欲吐。患者有慢性胃炎病史，平素脾胃虚弱，运化失司，水谷精微不化，中气不足，故见乏力、动后气短。病位在胃，病因在肝，故治疗以疏肝解郁、理气止痛为总则。
以逍遥散为基础方化裁，调肝之体，养肝之用。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，是调和肝脾的经典方剂，原方主治肝郁血虚脾弱证，与本案肝气横逆犯胃、脾胃素虚的核心病机高度契合。方中赤芍、白芍、当归，养阴柔肝、补养肝血，兼活血助解肝郁，契合病久多瘀之理；柴胡、醋青皮、醋郁金、醋延胡索疏肝行气，气行则血行，以消肝郁，其中醋延胡索、醋青皮、醋郁金均采用醋制品，遵循传统炮制学理论，醋味酸苦、入肝经血分，既可引药归经、增强疏肝行气与活血止痛之力，又能促进药物中生物碱类有效成分溶出，提升临床疗效。茯苓、白术、甘草健脾益气，助脾复运化之枢，方中白术选用麸炒品，可缓和生白术的温燥之性，避免耗伤胃阴，同时增强健脾和胃、顾护中焦的功效，适配患者慢性胃炎的素体基础；炒麦芽、焦山楂消食化积，助脾胃运化水谷；病久易耗伤阴液，故加黄芩清热（无寒凉伤中之弊），北沙参滋养胃阴。全方以调肝理气、健脾助运为主，标本兼顾。
随访阶段，给予患者香砂养胃丸善后。该药出自清代《杂病源流犀烛》，具有温中和胃、理气健脾之功，针对患者脾胃虚弱、肝胃失和的基础体质巩固汤剂疗效，减少情志、饮食因素诱发的病情反复，充分体现了中医脾胃病“三分治、七分养”的调治原则。
 （作者供职于南阳市中医院）