□佘晓静 李晨晨 邱莹莹

气机升降出入，为人体生命活动之基本形式，《黄帝内经·素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”中医理论认为，气之运行贵在流通，升已而降，降已而升……则五脏安和，百病不生。一旦气机失常，或陷而不升，或逆而不降，或紊乱失序，则百病由生。历代医学家基于临床实践，针对不同气机失调病机，创制了诸多调畅气机的名方。其中，金元时期的名医李东垣的补中益气汤立足中焦脾虚下陷，近代医学家张锡纯的升陷汤针对胸中宗气亏虚下陷，清代医学家黄元御的下气汤主治肺胃气机上逆不降，河南名中医张华甫的疏调气机汤专攻身体气机升降失常，这4种调气汤各具特色，分别代表中医调治气机的4种重要思路。下面，本文就4种调气汤方所治病证、配伍机理及临床应用进行系统辨析，以探明其辨证要点与施治规律，为临床灵活运用提供理论依据。
一、气机失调之病机层次与治则分殊
气机失调之病位有深浅，病性有虚实，病势有逆陷。李东垣在《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，认为脾胃气虚，升降失常，尤以清阳不升为关键病机；张锡纯则在《医学衷中参西录》中阐发宗气理论，指出“胸中大气”下陷为诸虚百损之根源；黄元御于《四圣心源》中强调“中气升降，化生阴阳”之理，认为肺胃上逆为诸多上焦病证之关键；张华甫集诸家之长，针对痰浊阻滞、气机紊乱所致的五脏失调，创调气汤以化痰开窍、解郁安神。由此观之，上述四方虽然同属于调畅气机之方，但是所主病机层次迥异：有从脾胃虚陷立论者，有从宗气虚陷着眼者，有从肺胃上逆论治者，有从五脏气乱着手者。治疗思路亦随之而异：补中益气重在升提，升陷汤意在举陷，下气汤专于降逆，调气汤功在调燮。
二、补中益气汤：升阳举陷以治中焦气陷
李东垣的补中益气汤出自《脾胃论》，由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡8味药材组成。方中黄芪为君，益气升阳；人参、白术、炙甘草为臣，健脾益气；当归养血和营；陈皮理气和胃，使补而不滞；升麻、柴胡为佐，升举清阳。全方共奏补中益气、升阳举陷之功。东垣用方之妙，在于将补气药与升提药相伍，使脾胃之气充盛，清阳得以升举，则下陷之证自除。
补中益气汤核心病机在于脾胃气虚，中气下陷。《脾胃论》云：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热。”脾胃为气血生化之源，元气之本。若饮食劳倦，损伤脾胃，则中气虚馁，运化失职，清阳不升，浊阴不降。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀满。更有甚者，中气下陷，可致久泻脱肛、子宫下垂、胃下垂等。李东垣独具慧眼，揭示气虚发热之理，认为“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，故可发为虚热劳倦之证。
补中益气汤用方之要，在于补中有升、升降相因。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补益中州，使气旺而能升；升麻、柴胡引清气上行，举陷而复位；陈皮理气散滞，防补益之壅遏；当归养血和阴，制升散之太过。全方温而不燥，补而不滞，升而不浮，切中脾虚下陷之病机。临床运用时，气虚甚者，加大人参、黄芪剂量；下陷显著者，酌增升麻、柴胡剂量；若兼湿热者，需要配伍清利之品，如李东垣所创补脾胃泻阴火之法。
升陷汤与补中益气汤同中有异。两方均涉及气陷之证，但是补中益气汤立足于脾胃，治在中焦；升陷汤着眼于宗气，治在胸中。补中益气汤证多见食少、腹胀、便溏、肢软、内脏下垂等脾虚气陷之象；而升陷汤证则以气短不足以息、努力呼吸、胸满怔忡等宗气下陷为特征。治则上，补中益气汤以补脾升阳为主，升陷汤则宗气、中气并补，兼以升陷。二方各有所主，不可混淆。
三、升陷汤：举陷补中以治宗气下陷
张锡纯的升陷汤出自《医学衷中参西录》，由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成。方中生黄芪为君药，大补宗气；知母为臣药，制约黄芪温燥之性；柴胡、升麻为佐药，升提下陷之宗气；桔梗为使药，载药上行，宣通肺气。张锡纯创立此方，旨在治疗“胸中大气下陷”所致诸证。其云：“大气者，充满胸中，以司呼吸者也。”宗气居于胸中，贯心脉而行呼吸，为一身诸气之统领。若因劳倦过度、久病体虚，或汗、吐、下太过，损伤宗气，可致大气下陷之证。
升陷汤证的临床特征颇为特异：患者自觉气短不足以息，或努力呼吸似喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证可见寒热往来、咽干口渴、满闷怔忡、神昏健忘等。张锡纯指出：“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感亦有之。”无论外感内伤，但致胸中宗气亏虚下陷，皆可运用升陷汤加减治疗。
升陷汤配伍精妙，体现了张锡纯“升降相因、敛散并用”的制方思想。方中黄芪生用，取其气锐力雄，直入胸中峻补宗气；知母性寒质润，既可制黄芪温燥，又能滋阴清热；升麻、柴胡升提下陷之阳气；桔梗开提肺气，载诸药上行。诸药合用，共奏举陷升提、补气固脱之功。与补中益气汤相比，升陷汤重在大补宗气、升提下陷，而无白术、陈皮等健脾理气之品，亦无人参、当归等气血双补之药，直指宗气下陷之病根。
张锡纯运用升陷汤时多有变通：若气分虚极下陷者，加人参以补气固脱；若兼少腹下坠或作疼者，加升麻以增强升提之力；若兼寒热往来者，酌加柴胡、生姜以和解表里；若咽干口燥者，加玄参、麦冬以滋阴润燥。此种灵活加减，体现了宗气下陷证在不同个体、不同阶段的表现差异及其相应的治疗对策。
四、下气汤：降逆和胃以治肺胃气逆
黄元御的下气汤出自《四圣心源》，由甘草、半夏、五味子、茯苓、杏仁、贝母、橘皮、生姜组成。黄元御崇尚中气升降之理，认为“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，若中气虚衰，则升降失常，金逆木陷，百病丛生。下气汤之设，正为肺胃气逆不降而作。
下气汤的核心病机为肺胃气机上逆。《四圣心源》云：“胃主降浊，肺主降气。”正常生理状态下，胃气和降，肺气肃降，则气机下行不逆。若中焦虚寒，土湿不运，胃失和降，则浊气上逆；肺失清肃，则咳喘气逆。黄元御深明治逆之理，创制下气汤：以半夏为君药，燥湿化痰、降逆止呕；杏仁、贝母为臣药，宣肺降气、化痰止咳；茯苓、橘皮健脾理气、渗湿化痰；五味子敛肺滋肾，防降散太过；生姜、甘草调和诸药。全方以降为主，以降促升，使肺胃之气顺降，则诸逆自平。
下气汤配伍特点在于善用沉降之品，兼以健脾化痰。黄元御认为“胃逆由于中寒”，故方中半夏、茯苓、甘草、生姜，温中健脾、燥湿化痰，以治生痰之源；杏仁、贝母、橘皮，降气化痰，以开痰气之结；尤妙在五味子，既能敛肺止咳，又能制约诸药沉降太过而伤肺气。全方温而不燥，降而不猛，切中肺胃气逆而兼痰湿之病机。
临床运用下气汤时，黄元御强调辨证化裁：若咳嗽甚者，加干姜、细辛以温肺化饮；若呕吐甚者，加重半夏、生姜用量，并可加竹茹以降逆止呕；若胸膈痞闷者，加枳实、厚朴以行气散结；若痰多者，加苏子、白芥子以化痰降气。此种加减变通，体现了黄元御辨证论治之精细，以及对“方证对应”的深刻理解。
下气汤与补中益气汤、升陷汤形成鲜明对比：后二者立足于升举，下气汤立足于降逆；后二者治在气虚下陷，下气汤治在气逆不降。
五、疏调气机汤：以调畅气机加强健运治升降失常
张华甫的调气汤则与前三方不同，不专主升或专主降，而以调燮五脏气机为主。四方配合，升降并举，体现了中医调治气机的完整思路。
张华甫的疏调气机汤出自《张华甫临证经验与学术传承》，方剂由石菖蒲、郁金、炒山楂、炒建曲、朱麦冬（朱砂拌麦冬）、朱茯苓（朱砂拌茯苓）、沉香、枳壳、竹茹、琥珀、甘草组成。全方以化痰开窍、解郁安神为主要功效，核心病机为气机不畅、痰浊郁滞，致使脏腑功能失调。
疏调气机汤所治气机紊乱，与前三方之气陷、气逆有本质区别。气陷者，清气不升而陷于下；气逆者，浊气不降而逆于上；气乱者，清浊相干，升降颠倒，五脏之气机失常。多由情志不遂、痰浊内生、阻滞气机所致。临床可见心神不宁、烦躁失眠、胸胁胀满、嗳气呕恶、纳呆腹胀、大便不调等错综复杂之象。朱砂拌麦冬、茯苓，更增镇心安神、清热化痰之功。
疏调气机汤配伍精妙，全方共奏化痰、开窍、理气、安神、健运之功。方以石菖蒲、郁金为君药，开窍解郁、化痰安神；沉香、枳壳为臣药，行气降逆、调畅气机；竹茹，化痰清热、和胃降逆；炒山楂、炒建曲，健脾和胃、消食导滞；朱砂拌麦冬，养阴清热、宁心安神；朱茯苓，健脾渗湿、安神定志；琥珀，镇惊安神、活血散瘀；甘草，调和诸药，益气和胃。全方寒温并用，攻补兼施，既化痰解郁以祛邪，又安神健运以和中，体现了治疗气机紊乱证的全面思路。
疏调气机汤制方特点有3个：其一，重视痰浊在气机紊乱中的关键作用，以石菖蒲、郁金化痰开窍为先；其二，善用沉香、枳壳等降气之品，使上逆之浊气得以顺降；其三，妙用朱砂拌麦冬、茯苓及琥珀等安神之品，针对气乱所致神志不安而设。诸药合用，使痰浊得化，郁结得开，气机得畅，神志得安，五脏功能恢复正常。
临床运用疏调气机汤时，当随证化裁：若痰热内盛、心烦不寐者，加黄连、栀子以清热除烦；若肝郁气滞、胸胁胀痛者，加柴胡、香附以疏肝解郁；若食积内停、嗳腐吞酸者，加莱菔子、鸡内金以消食导滞；若气滞血瘀、胸痹心痛者，加丹参、降香以活血化瘀；失眠严重者，加朱砂。此种灵活化裁，使疏调气机汤适应范围更加广泛，充分体现了辨证论治的精神。
六、四方辨治比较与临床启示
综观上述四方，虽然同属于调畅气机之剂，但是因气机失调的病机层次不同，故治法各有侧重。补中益气汤立足于中焦，治在脾虚气陷，以补气升阳为主要手段；升陷汤着眼于胸中，治在宗气下陷，以大补宗气、升提举陷为核心；下气汤侧重于上焦，治在肺胃气逆，以降逆和胃为关键；调气汤则放眼于全身，治在痰浊阻滞所致气机紊乱，以化痰解郁、调燮五脏为主。上述四方从不同角度切入，展示了中医治疗气机失调证的多种策略。
从病机演变角度看，气机失调诸证既可单独出现，亦可相互兼夹。如中气下陷日久，可致宗气亦陷；宗气不足，亦可影响中气健运；气逆不降与气陷不升，亦可在不同脏腑并见；至于气机紊乱，更是气陷、气逆、气滞等多种病理状态交相为患的结果。因此，临床运用上述四方时，既要辨识主要病机，又需要洞察兼夹病机，灵活化裁，或先后分治，或数法并用，方能取得理想疗效。
从制方思路来看，李东垣、张锡纯、黄元御、张华甫四者各具特色。李东垣重脾胃升降，强调升阳举陷；张锡纯重宗气盈亏，提倡大补气陷；黄元御重中气旋转，主张降逆和胃；张华甫重痰浊阻滞，治以化痰解郁。四家之学，虽然各有侧重，但是均源于《黄帝内经》《难经》气化理论，并各有发挥，共同丰富了中医治疗气机失调证的方法体系。
气机失调证的治疗，关键在于恢复气机升降出入之常度。补中益气汤使清阳得升，升陷汤使宗气得举，下气汤使浊气得降，疏调气机汤使气机得调。深入研究上述四方配伍规律与临床应用，对于提高临床疗效、丰富中医气机理论具有重要意义。
气机升降出入，维系生命活动之根本。补中益气汤、升陷汤、下气汤、疏调气机汤四方，分别代表中医治疗气机失调证的4种重要思路：升阳举陷、补气升陷、降逆和胃、化痰调燮。虽然治则各异，但是归根结底都是为了恢复气机升降出入之常，使五脏安和、气血条畅。临证之际，当详察病机，明辨虚实，审证求因，灵活选方，必要时多方化裁，方能收桴鼓相应之效。四家之学，既各有专攻，又相互补充，共同构成了中医气机理论的瑰丽图景，为后世临床提供了丰富的治疗思路与用药经验。继承和发扬这一宝贵遗产，对于提高中医临床水平、服务人民健康具有重要的现实意义。
（作者供职于长垣中西医结合医院/全国基层名老中医药专家张景祖传承工作室，指导老师为河南省名中医张景祖）