□费景兰 李园园  陈苗

乔某，男性，55岁，间断右胁不适26年有余，伴双下肢无力1周。
病史：患者形体消瘦、面色晦暗、神情疲惫，发现乙型肝炎26年。6年前，患者开始口服抗病毒药物（初始为拉米夫定联合阿德福韦酯，1年前改为恩替卡韦），长期口服利尿剂呋塞米、螺内酯（具体用量不详）。2019年1月17日初诊时，症见右胁不适，腹胀，双下肢指压性水肿、无力，头晕，饮食差，睡眠差，口干口苦，大便干，小便量少，夜尿频繁。
患者每一两个月需要输注白蛋白3支~5支（每支10克），以维持机体需求，每年住院治疗3次~5次。
查体：形体消瘦，腹部叩诊移动性浊音（+），脐部包块突出约1.5厘米×2厘米，肝区叩击痛（+），肝掌征（+），舌红，少苔，舌下脉络迂曲、怒张、粗黑，脉弦细。
辅助检查：血小板31×109/升，白蛋白20克/升，24小时尿蛋白3.5克/升，尿蛋白（3+）。
治疗方案
诊断结果
中医诊断：肝积（肝肾阴虚证），鼓胀（肝肾阴虚证）。
西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期，肾功能不全，低蛋白血症，肝囊肿，腹股沟疝气术后。
刮痧方案
手三阴经、手三焦经：首刮左心包经、右尺泽穴，以引气血下行，再刮心经、心包经、肺经，以增强心肺功能。
头颈部：刮拭百会穴、四神聪穴、风府穴、风池穴、天柱穴、安眠穴、翳风穴、率谷穴、下丘脑、椎动脉、颈动脉区域。
开四穴与开背：先开大椎穴、大杼穴、神堂穴、膏肓穴，而后进行开背操作，重刮夹脊穴，刮透背部膀胱经区域。胸椎第2节～胸椎第11节需要刮透，重刮肝、脾、肾投影区，侧线刮过前腋中线。
胸腹部：刮拭胸腺，重点关注中府穴、云门穴、膻中穴、日月穴、章门穴、期门穴、中脘穴、水分穴、气海穴、天枢穴、大横穴、水道穴。
腿部：以肝经、脾经、肾经、肾系、治肝三穴、三皇穴为主，配合阴谷穴拨风操作。
刮三骨：刮拭锁骨、胫骨、脊柱骨。
膝关节以下：刮拭胃经、胆经以排毒，重点刮拭足三里穴、足三里穴下2.5厘米处、解溪穴、丘墟穴、足临泣穴、申脉穴、照海穴、公孙穴、太白穴，磨刮太溪穴、复溜穴。
拨筋：进行拨筋操作。
效果评价
第一次刮痧：刮出大量血性痧，刮拭后患者周身困倦，当晚背部痛感明显。
2019年1月23日二诊：患者反馈刮痧疼痛度较前显著减轻，可耐受，临床症状改善不明显，仅睡眠略有好转。
2019年3月2日三诊：患者睡眠较前明显好转，腹胀减轻，脐疝消失。
后续调理：此后患者持续进行刮痧治疗。同时，在医务人员指导下，患者每天在家自行刮头部，重点刮拭百会穴、四神聪穴及下丘脑反射区，且双脚每天坚持磨刮黑痧。
经过一段治疗后，患者双下肢水肿基本消失，睡眠佳。
按 语
肝硬化是目前临床上较常见的难以治疗的慢性病，临床表现主要包括肝功能减退、门静脉高压两方面。中医学中无“肝硬化”病名，根据其临床表现，可以将其归属于“积证”（无腹水时）“鼓胀”（伴有腹水时）等范畴。肝积，又名肝证、肥气、肝壅、肝胀、癖黄，病因是肝络瘀滞不通、疏泄失职。《圣济总录》记载：“肝气壅盛，胁下结块，腹内引痛，大小便赤涩，饮食减少。”《医宗必读》记载：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”《难经本义》记载：“积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也。”在我国，超过60%的肝硬化由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起。肝硬化的基本病机为虚损生积，虚损主要体现在肝脾气虚与肝肾阴精虚损两方面：气虚，反映机体功能的损伤与减退；而肝肾阴精虚损，则指肝脏形质损伤，是虚损更深层次的病机变化。
本案患者病程较长，耗津伤液，阴血虚损，肝络郁滞不通，故出现形体消瘦、面色晦暗、神情疲惫、腹部胀大等，其病机复杂多变，治疗要遵循“治病求本”的原则。《金匮要略》记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》记载：“有胃气则生，无胃气则死；留一分胃气，则留一分生机”。因此，在治疗过程中，既要重视滋补肝肾，亦要注重涤荡胃肠，且顾护脾胃正气要贯穿治疗始终。刮拭足三里穴、足三里穴下2.5厘米处，可以促进胃肠蠕动并调节机体免疫力；章门穴为“脏会”，中脘穴为“腑会”，刮拭此二穴可以调动五脏六腑的功能；刮拭天枢穴、大横穴、膻中穴、气海穴等，能调节气机运动，助脾升胃降，使升降相因。肺是人体重要的呼吸与气体交换器官，刮拭胸腺可以增强肺的宣发与肃降功能，提高机体免疫力，从而实现肝升肺降、一气周流的生理状态。重刮三皇穴（阴陵泉穴、地机穴、三阴交穴），因脾主四肢、主肌肉、主少腹，且脾统血、属土，“制水先强土”，故可以达到祛腹水、消水肿、强四肢的功效。
脾土位居中央，“土生万物”，脾胃健运则五脏各归其位、功能协调。
根据李氏砭法整体论，治疗中重点刮拭肺、肝、脾、肾等脏腑投影区，以调整机体阴阳五行生克相宜、制约有度，实现阴平阳秘；百会穴为足三阳经、督脉、足厥阴肝经之会，刮拭该穴可提升一身之气，安神定志。据李氏砭法创始人李道政的经验，刮拭下丘脑体表投影区可以改善肾功能，以达滋肾水涵肝木之功。依据“四井排毒”理论，可以净化体内血液，替代肾脏部分解毒功能，清除体内毒素、改善内环境，为肝细胞再生提供良好条件。
方案释疑
治肝三穴：该穴位于大腿内侧肝经循行部位，取腹股沟与髌骨内侧缘连线，连线中点为肝1穴，肝1穴往上1寸（此为同身寸，下同）为肝2穴，肝1穴往下1寸为肝3穴。此三穴为治肝奇穴，肝硬化患者按压此三穴时痛感明显，可以统治一切肝病，包括肝炎、肝硬化、肝癌等。
三皇穴：该穴指脾经的阴陵泉穴、地机穴、三阴交穴三穴，擅长治疗水肿性疾病。因脾主四肢、主肌肉、主少腹，且脾统血、属土，“制水先强土”，故可祛腹水、消水肿、强四肢。
“阴谷”拨风：该穴为足少阴肾经合穴。“两山之间为谷”，故凡以“谷”命名的穴位多位于经脉深处。阴谷穴位于腿弯内侧大筋与小筋之间的深处。操作时，患者站立，用徐缓柔和的刮法刮拭该穴，力求气透穴深、出痧，每天刮拭可以增强肾功能，达滋肾水涵肝木之功。
本案以“李氏砭法八大理论”为指导，以调气为首，通过刮拭调动人体气血运动，所刮之处通过造气、调气、候气等作用引邪出表，再经机体自身溶痧过程，调动自愈能力，最终实现“病退体安”。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）