□高青

案例一

2016年5月6日初诊：翟某，女性，57岁，胸闷、气喘10年，加重5个月。
5个月前，患者因受凉后哮喘发作，发作时胸闷，喉中有痰，不易咯出，口渴，多汗，使用西药喷剂后症状减轻；不发作时喉中不利，如水鸡声，口干渴欲饮，大便偏干，每日1次，睡眠质量差（长达数年）。舌淡、苔厚有齿痕，舌下脉瘀，脉沉滞。
病机：风寒外来、痰热内蕴。
中医诊断：哮病。
方药：白果10克，炙麻黄6克，炙款冬花10克，清半夏10克，桑白皮15克，炒苏子10克，杏仁10克，黄芩10克，干地龙10克，射干10克，生甘草6克。共15剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
2016年5月23日二诊：服用上药13剂后，患者哮喘较前减轻，受凉则咳嗽，进而引发哮喘，伴怕冷，膝盖以下发凉明显，夜间盗汗，烦躁，汗液浸湿衣服，口渴，需要多饮水，大便仍偏干，舌淡暗、苔黄厚干，舌下脉暗，脉沉滞。患者已逐渐停服平喘药。
方药：在上方基础上加当归10克，浮小麦30克，桑白皮用量改为30克。共15剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
2016年11月4日三诊：患者服药后，效果尚可，但是有胸闷、气喘，喉中可闻及痰鸣音，咯少量白黏痰，遇冷则咳嗽、打喷嚏，平时怕冷，手足发凉，夜间颈项部以上出汗较多，饮食、睡眠均尚可，大小便正常，腰酸痛症状劳累后加重，晨起减轻，双膝凉痛。患者既往有高血压病史1年（血压可控）、胆囊结石病史4年，2006年曾进行子宫切除术。
方药：桂枝10克，生白芍10克，厚朴12克，杏仁10克，炙麻黄3克，射干10克，炒苏子6克，黄芩10克，炙甘草6克，川楝子6克，醋延胡索10克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共15剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：患者因受凉导致哮喘宿疾复发，可见其外感风寒表邪；喉中有痰且不易咯出，伴口渴、多汗，为肺内有痰热之邪的表现；肺与大肠相表里，肺热下移大肠，则致大便偏干。综合以上分析，国医大师张磊认为患者外有表寒、内有痰热证，采用定喘汤化裁治疗。方中麻黄，宣肺平喘；白果，敛肺定喘；杏仁、苏子、半夏、款冬花，降气化痰；桑白皮、黄芩，清泄肺热；地龙，通络平喘；射干，消痰利咽；甘草，调和诸药。
二诊：患者服用上方后，喘证明显减轻，但夜间出汗较多，常伴烦躁，大便偏干，此为心阴不足、肺热蕴盛导致。心在液为汗，心火偏旺迫津外泄导致心阴不足；心火旺盛，易引发烦躁；肺热下移大肠，则大便偏干。故在一诊方剂基础上，加用具有润肠通便、敛阴止汗功效的药物，如增加桑白皮用量以增强清泄肺热之力，加当归润肠通便，加浮小麦养心阴、止汗。
三诊：患者常因受寒引发哮喘发作，且发作后易入里化热，可见患者存在腠理不固、营卫不和，且内有肺热的情况。治疗选用桂枝加厚朴杏子汤合金铃子散化裁。其中，桂枝汤，解肌发表、调和营卫；加厚朴、杏仁，肃降肺气以治喘；苏子，降气化痰；射干，消痰利咽；麻黄，宣发肺气；黄芩，清泄肺热；金铃子散（川楝子、醋延胡索），疏肝行气、止痛，以缓解双膝疼痛。

2016年12月19日初诊：张某，女性，51岁，哮喘50年有余，加重1周。
患者从小患有哮喘，近期症状加重，咳嗽，咯大量黄白色黏痰，伴气喘、乏力、胸闷，劳累后气喘症状加重，饮食、睡眠均尚可，大小便正常，舌质红、苔薄白兼黄，脉沉滞。
病机要点：外寒内热、肺气失宣。
中医诊断：哮喘。
方药一：炙麻黄6克，杏仁10克，生石膏30克，黄芩10克，射干10克，生甘草6克。共5剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
方药二：桂枝10克，生白芍10克，厚朴12克，杏仁10克，炙麻黄3克，炒苏子3克，黄芩10克，炙甘草6克，射干10克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
2017年8月9日二诊：患者先服用方药一5剂后，咳嗽、气喘、胸闷症状明显减轻，继服方药二10多剂，疗效较佳，已经停用西药喷雾剂1个月。患者后来因感冒导致症状复发，伴胸闷、气喘，期间曾间断接受输液治疗。患者1周前再次感冒，伴头晕、乏力、浑身酸痛、咽痛、咽干痒、咳嗽，咯少量绿黏痰（痰易咯出），时有胸闷、气喘，喉间可以闻及哮鸣音（晨起时症状明显），饮食、睡眠均尚可，大便每天1次（成形），小便正常，出汗量多，自觉心中不适，舌质暗红、苔薄白腻，脉沉滞。
方药：炙麻黄6克，杏仁10克，生石膏30克，射干10克，苇茎30克，冬瓜子30克，生薏苡仁30克，桃仁10克，炒苏子30克，生甘草6克。共25剂。每天1剂，水煎，分早、晚两2次温服。
按语：患者以“哮喘50余年，加重1周”为主诉就诊，症见咳嗽、咯大量黄白痰，此为内热壅盛、痰热胶结于肺所致，气喘、乏力，乃长期哮喘耗伤肺肾之气的表现；舌质红、苔薄黄，为肺内有热、热邪上蒸舌面的征象。故治疗要先清肺平喘，再调理哮喘之疾。
初始予麻黄杏仁甘草石膏汤化裁。方中麻黄，宣肺泄热；石膏，清解肺热；杏仁，降泄肺气；黄芩，增强清肺热、化痰浊之力；射干，消痰利咽。后续再给予桂枝加厚朴杏子汤化裁，用于调理患者平素哮喘，该方本就适用于平素患喘疾者复感外邪之证。方中加麻黄，宣发肺气；杏仁，降泄肺气；黄芩、射干，清热化痰，全方共奏调治素喘之功。
二诊时，患者肺热仍较炽盛，且肺中痰湿未化、湿热胶结，故咯少量黏痰。张磊以“清肺平喘、化湿祛浊”为治疗原则，选用麻黄杏仁甘草石膏汤合千金苇茎汤化裁。其中，麻黄杏仁甘草石膏汤，辛凉宣泄、清肺平喘；千金苇茎汤，清热利湿、化痰祛浊；射干，增强消痰利咽之功；炒苏子，增强下气消痰之功。

案例三

2006年8月4日初诊：张某，男性，55岁，气喘30年有余。
患者在冬季和夏季容易出现胸闷气喘，伴咳嗽，咯白稀痰（量多），自觉呼吸气息发凉，后背发热，伴出汗（汗液黏），双下肢活动后肿胀不适，足部发热，手指、足趾颜色发暗，饮食、睡眠尚可，大小便正常，偶有心慌，舌质淡、苔白厚腻，脉弦滑。
病机：痰浊阻肺、肺气郁闭。
中医诊断：喘证。
方药：制半夏12克，陈皮10克，茯苓12克，炒苏子10克，炒莱菔子10克，炒白芥子10克，干姜10克，细辛3克，五味子10克，炙麻黄6克，白前10克，黄芩10克，桂枝10克，炙甘草6克。共25剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
2006年8月16日二诊：患者服用上方后，疗效尚可，下肢肿胀感减轻，气喘缓解、痰液减少；仍有气喘（气息粗）、胸闷，伴咳嗽（痰液不多），后背发热、手足心热，怕冷，下肢稍感肿胀，偶有心慌，大小便正常，舌质淡红、苔白厚腻，脉弦滑数。
处方：制半夏10克，橘红10克，茯苓10克，炒苏子10克，炒莱菔子10克，炒白芥子6克，猪牙皂6克，炙麻黄3克，桂枝10克，厚朴10克，杏仁10克，白芍10克，黄芩10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚（切开）为引。共20剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
2006年9月15日三诊：患者服用上方后，疗效较好，仍有胸闷气短，呼吸气息发凉的感觉（亦减轻）。
方药：在上方基础上，加桑叶10克，天冬10克，知母10克，瓜蒌皮10克。共20剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：患者以气喘、胸闷为主症，伴咳嗽、咯白稀痰（量多）、怕冷，兼后背发热、出汗、下肢肿胀不适，舌苔白、厚腻，脉弦滑。辨证为痰浊阻肺、兼有表邪，遂以二陈汤合三子养亲汤、小青龙汤化裁。方中二陈汤（制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草）与三子养亲汤（炒苏子、炒莱菔子、炒白芥子）共奏降气消痰之功；干姜、细辛，温化寒痰；五味子，敛肺止咳；麻黄、桂枝、白前，解表散寒、宣肺止咳；黄芩，清泄上焦热邪。
二诊时，治疗仍以解表散寒、理气化痰为法，在二陈汤与三子养亲汤的基础上，加用桂枝加厚朴杏子汤（桂枝、白芍、厚朴、杏仁、生姜、大枣、炙甘草）以解表邪、降气平喘，加猪牙皂以消散肺中顽痰痼结。
三诊时，正值初秋，张磊遵循“因时制宜”的原则，加入桑叶以疏风清肺，加天冬、知母以养阴清肺，加瓜蒌皮以清肺止咳、理气化痰，预防前期温燥类药物耗伤肺阴之弊。
 （作者系河南省第三批中医药青苗人才）