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白内障手术也能治疗青光眼 |
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□樊帆
58岁的张阿姨由于情绪激动，突然出现眼睛和头部剧痛、视物模糊，以及恶心、呕吐等症状。急诊检查后发现，张阿姨的眼压高达55毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕，正常眼压为10毫米汞柱~21毫米汞柱）。经医生诊断，张阿姨患了急性闭角型青光眼发作合并中度白内障。医生建议张阿姨做白内障手术，张阿姨十分困惑：“我明明患的是青光眼，为什么要做白内障手术呢？”
其实，白内障手术与青光眼治疗的关系密切。《中国青光眼指南（2020年）》明确指出：闭角型青光眼患者若同时存在白内障，可以考虑直接进行晶状体摘除术。
青光眼与白内障的关系
要想理解白内障手术对青光眼的作用，需要先了解闭角型青光眼的发病机制。眼睛中的房水需要通过前房角的“小梁网”排出，以维持正常的眼压。若房角关闭，房水排出受阻，眼压就会升高，压迫视神经，导致视力丧失。
闭角型青光眼患者的房角变窄，大多与晶状体异常相关。随着年龄增长，晶状体增厚、前移，推挤虹膜，使房角变窄甚至关闭。这在亚洲人群中尤为常见。
白内障手术，主要是利用超声乳化技术吸除混浊的晶状体并植入更薄的人工晶体。它不仅可以解决视力问题，还为眼内“腾出空间”，解除对房角的挤压，促进房水排出。2024年，研究结果证实，患者较早进行白内障手术，比单纯激光或药物治疗更能有效控制闭角型青光眼。
选择个体化治疗方案
近年来，国内外对闭角型青光眼的治疗策略不断更新。国外专家建议，50岁以上患者可以考虑晶状体摘除。2021年，我国专家也提出了分层治疗的建议。
在疾病早期，患者若房角尚未粘连，可以进行单纯白内障手术联合人工晶体植入手术，以扩宽房角。术后，大多数患者房角明显开放，眼压稳定。患者若房角已发生粘连，但是视神经未受损，可能需要联合手术，如白内障手术联合房角分离手术。
在急性发作期，患者若角膜水肿，需要先降低眼压，控制炎症后再进行手术治疗。
晚期患者，若房角广泛粘连、视神经受损，需要进行白内障联合小梁切除等手术。
并非所有患者均适合白内障手术。患者若晶状体仍透明，需要慎重权衡手术利弊。
手术益处与风险并存
白内障手术治疗闭角型青光眼具有多重优势。相比激光虹膜切开术，白内障手术不仅解除瞳孔阻滞，还可以改善眼部结构，降低房角再关闭的风险，一台手术同时解决白内障与青光眼两个问题。
术后，患者眼压平均下降8毫米汞柱~15毫米汞柱，效果持久，延缓视神经病变进展。术后，许多患者无须用药，生活质量显著提高。
手术亦有风险。青光眼患者进行白内障手术的难度较高，可能出现术后眼压波动、角膜水肿、炎症等。尤其长期高眼压患者的角膜内皮细胞数量较少，手术风险显著增加。
术后，患者需要定期到医院复查。患者应定期监测眼压、房角及视神经，必要时辅以药物或其他治疗。术后1周、1个月、3个月，患者需要按时到医院复查，之后每3个月~6个月复查一次。
治疗需要“量体裁衣”
医生会根据患者的实际情况，制定个体化治疗方案。双眼的病情不同时，治疗方法也可能不同。病情较轻者，可以进行单纯白内障手术；病情严重者，则需要联合手术。
手术时机，需要医生进行综合评估。患者若白内障已明显影响视力，手术决策较容易；若以青光眼为主而白内障较轻，则需要仔细评估手术对房角的改善作用。目前，白内障手术还可以联合微创青光眼手术，进一步提升眼压。
张阿姨最终接受了白内障手术。术后第一天，张阿姨的眼压就降至18毫米汞柱，头痛、眼痛症状消失。3月后复查，张阿姨的房角增宽，视力由0.3恢复至0.8，并且不用再服用降眼压的药物。
白内障手术用于治疗闭角型青光眼，体现了“以最小代价获最大收益”的现代眼科理念。符合条件的患者，可以通过一次手术同时改善视力与控制眼压。但是，患者的具体治疗方案，需要由医生根据实际情况确定。
（作者供职于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）
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