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手足口病的诊断和治疗 |
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手足口病（HFMD）是由肠道病毒（EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。HFMD为全球性疾病，我国各地全年均有发生。
流行病学
传染源 患儿和隐性感染者为主要传染源，HFMD隐性感染率高。EV适合在潮湿、闷热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
传播途径 密切接触是HFMD重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具，以及床上用品、内衣等引起感染，还可通过呼吸道飞沫传播，饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。
易感人群 婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。
临床表现
潜伏期 大多为2天~10天，平均3天~5天。
临床症状 根据疾病的发生发展过程，将HFMD分期、分型为：
第1期（出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分患者仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不痛不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。此期属于HFMD普通型，绝大多数患儿在此期痊愈。
第2期（神经系统受累期） 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1天~5天，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于HFMD重型期，大多数可痊愈。
第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高。此期属于HFMD重症型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。
第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咯粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于HFMD危重型，病死率较高。
第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数患儿可遗留神经系统后遗症。
大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。
诊断标准
结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。
临床诊断
流行病学史：常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。在流行季节，当地托幼机构及周围人群中有HFMD流行，发病前与患儿有直接或间接接触史。
临床表现：符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需要结合病原学或血清学检查结果。
确诊病例
具有下列之一者即可确诊。
EV特异性核酸检查阳性。
分离出肠道病毒，并鉴定为柯萨奇病毒、EV71型或其他可引起HFMD的EV。
急性期血清相关病毒IgM（免疫球蛋白M）抗体阳性。
恢复期血清相关EV的中和抗体比急性期升高4倍及以上。
治 疗
一般治疗
普通病例门诊治疗：注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。
积极控制高热：体温>38.5摄氏度者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物进行治疗。常用药物有布洛芬，口服5毫克~10毫克/（千克·次）；对乙酰氨基酚口服，10毫克~15毫克/（千克·次）；两次用药的最短间隔时间为6小时。
帮助患儿保持安静：惊厥病例需要及时止惊。常用药物，如无静脉通路可首选咪达唑仑肌内注射，0.1毫克~0.3毫克/（千克·次），体重<40千克者，最大剂量<5毫克/次，体重>40千克者，最大剂量<10毫克/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3毫克~0.5毫克/（千克·次），最大剂量<10毫克/次，注射速度1毫克~2毫克/分钟。需要严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛进行灌肠抗惊厥治疗；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。
病因治疗
目前尚无特效抗EV药物。研究结果显示，早期使用α干扰素喷雾或雾化，以及利巴韦林静脉滴注，可有一定疗效。若使用利巴韦林，应关注其不良反应和生殖毒性。在患儿治疗过程中中不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物进行治疗。
液体疗法
重症患儿可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体摄入量，给予生理需要量60毫升~80毫升/（千克·天），建议匀速给予，即2.5毫升~3.3毫升/（千克·小时），注意维持血压稳定。休克患儿在应用血管活性药物的同时，给予0.9%氯化钠溶液5毫升~10毫升/（千克·次）进行液体复苏，15分钟~30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。
有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。
降颅压
常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25克~1.0克/（千克·次），每4小时~8小时1次，20分钟~30分钟完成静脉注射；出现严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2小时~4小时1次。
严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用3%氯化钠溶液。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1毫克~2毫克/千克静脉注射。
血管活性药物
第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50微克~75微克/千克，在15分钟内输注完毕，维持量从0.25微克/（千克·分钟）起始，逐步调整剂量，最大可达1微克/（千克·分钟），一般不超过72小时。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下，可用酚妥拉明1微克~20微克/（千克·分钟），或硝普钠0.5微克~5微克/（千克·分钟），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。
血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如多巴胺5微克~20微克/（千克·分钟）、去甲肾上腺素0.05微克~2微克/（千克·分钟）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物进行治疗。血管加压素：20微克/千克，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6微克~12微克/千克静脉注射，维持量0.1微克/（千克·分钟）。
静脉丙种球蛋白
第2期不建议常规使用静脉注射丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者，以及危重病例可酌情使用，剂量1克/（千克·天），连用2天。
糖皮质激素
有脑脊髓炎和持续高热等表现者，以及危重患儿酌情使用。可选用甲泼尼龙1毫克~2毫克/（千克·天），或氢化可的松3毫克~5毫克/（千克·天），或地塞米松0.2毫克~0.5毫克/（千克·天），一般疗程为3天~5天。
预 防
一般预防措施 保持良好的个人卫生习惯是预防HFMD的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应定期进行清洁消毒。避免儿童与患HFMD的儿童密切接触。
接种疫苗 EV71型灭活疫苗可用于6月龄~5岁儿童预防EV71型感染所致的HFMD，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄以前完成接种。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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