□李郑生 王玉玲 李鹏辉

   流行性脑脊髓膜炎属于温病范围的“风温”“春温”病，常流行于冬末和初春季节，以2月、4月为发病高峰期；成年人和儿童均可发病，以儿童为多见；临床以突然发热、头痛、呕吐、烦躁甚至谵语昏迷、颈强抽搐为主症。
    冬末、初春，阳气升发，气候转温，疫毒病邪易于滋生。如机体偏虚，卫外不固，抗病力弱，疫毒之邪易由口鼻而入（现代医学发现该病传染源为脑膜炎双球菌）。首先侵犯肺胃二经。肺卫之气失调，则见发热或微恶寒，或自汗出。胃经有热，故见头痛、呕吐、口干渴。如热邪不解逆传心包，则神昏、谵语甚至昏迷。热毒内盛耗伤津液，筋脉失养，故见颈部抽搐。我国温病学专家根据这一病理发展，在辨证上归为卫、气、营、血4个阶段。
    由于机体抵抗力和感受病邪程度不同，在病理发展上亦有不经过卫分即出现气分甚至营分、血分症状而发病者。临证时应注意辨别。
辨证分型
    国医大师李振华认为，该病在病理上先由肺胃二经热盛，继而热邪由气转入营、血，同时可以热动生风和逆传心包。根据病理发展过程，按卫、气、营、血4个阶段辨证治疗。
    卫分证治
    主症：发热微恶寒或不恶寒，无汗，头痛剧烈，颈项强痛，呕吐，口干，精神不振，舌苔薄白，舌质边尖红，脉浮数。
    治法：辛凉解表。
    处方：加味银翘散。连翘12克，金银花15克，桔梗10克，薄荷10克，葛根15克，板蓝根20克，荆芥10克，淡豆豉10克，牛蒡子10克，淡竹叶10克，菊花12克，甘草2克。
    如不恶寒、自汗出，可去荆芥，加生石膏20克。
    气分证治
    主症：高热，自汗出，头痛剧烈，呕吐，颈项强痛，面红，烦躁，口干渴，舌苔黄，舌质红，脉洪数。
    治法：清热解毒。
    处方：加味白虎汤。知母10克，生石膏100克~300克，葛根15克，金银花25克，板蓝根20克，菊花15克，竹茹10克，粳米30克，甘草3克。如无粳米，可用生山药15克。
    营分证治
    主症：高热，颈项强痛，抽搐，神昏谵语，面及口唇红，不渴，舌苔黄而干，舌质绛红，脉数或滑数。
    治法：清营解毒，透窍熄风。
    处方：清瘟败毒饮加减。犀牛角6克（可用水牛角代替），生地黄12克，牡丹皮10克，赤芍15克，知母12克，生石膏50克~100克，元参15克，川黄连10克，全蝎10克，连翘15克，葛根15克，板蓝根20克，菖蒲10克，甘草3克。配服安宫牛黄丸，每次1丸，每天2次。
    血分证治
    主症：发热或不热而四肢厥冷，颈强直，角弓反张，昏迷，衄血，皮肤斑疹，面色灰暗或紫红，口唇绛红，舌苔黄干，舌质绛红，脉数或见促脉。
    治法：凉血解毒，透窍熄风。
    处方：加味化斑汤。犀牛角6克（可用水牛角代替），元参15克，知母15克，生石膏50克，牡丹皮10克，钩藤12克，地龙15克，全虫10克，菖蒲15克，板蓝根18克，甘草3克。
    配服安宫牛黄丸，用量同上。
    恢复期
    主症：体温、神智、肢体活动等方面正常，口干，食欲差，体倦无力，头晕，舌苔黄或黄燥缺津，舌质红、脉沉细无力。
    治法：养阴和胃清热。
    处方：益胃汤加减。辽沙参20克，麦冬15克，石斛20克，生地15克，花粉12克，陈皮10克，生白芍15克，山楂12克，麦芽15克，神曲10克，菊花10克，甘草3克。
诊疗体会
    该病为急性传染病，病情发展迅速，应早发现早治疗。如果没有及时治疗，病理则由卫分、气分传入营血，此时较难治疗，且易出现呼吸或循环衰竭而致死亡。因此，在辨证治疗时，根据临床观察，应掌握以下几点：
    辨证时不可拘泥于时间，要随症状用药。原则上，病在卫分，可用辛凉轻剂以清热解表；病在气分，可用辛凉重剂以清热解毒；病入营血，可用清热凉血熄风透窍。同时，根据不同症状，还需要注意随症状加减用药。随症状选用以下药物：
    高热，头剧痛，主要用知母、生石膏、菊花、淡竹叶；谵语、昏迷，主要用安宫牛黄丸、菖蒲、黄连、莲子心；呕吐，主要用竹茹、代赭石；口渴，主要用麦冬、花粉、知母；颈项强痛、抽搐，主要用葛根、全蝎、钩藤、蜈蚣、地龙；痰多，用川贝母、瓜蒌仁、桔梗；衄血、斑疹，用犀牛角（无犀牛角可用水牛角加量代替）、元参、生地黄、茅根、黑地榆；便秘、舌苔黄厚，用麻仁、元明粉、枳壳；脑水肿，用茅根、车前草、牛膝、代赭石、杏仁。
    该病除用药物治疗外，还可根据症状配合针灸进行治疗。主要症状及针刺穴位如下：
    头痛，取太阳穴、凤池穴、百会穴、合谷穴；颈项强痛，取大椎穴、风府穴、身柱穴、列缺穴、合谷穴；抽搐，取大椎穴、百会穴、曲池穴、合谷穴、承山穴、行间穴；呕吐，取足三里穴、内关穴、内庭穴、中脘穴；鼻衄，取迎香穴、合谷穴、血海穴、凤池穴、百会穴；口噤，取颊车穴、下关穴、合谷穴；便秘，取足三里穴、天枢穴、气海穴；尿潴留，指压关元穴或按摩膀胱区域，或针刺中极穴、曲骨穴、三阴交穴；循环衰竭，取涌泉穴、足三里穴，灸百会穴；呼吸衰竭，取人中穴、会阴穴，灸膻中穴。
    该病初期有类似风寒感冒症状。但风寒感冒系感受寒邪，病理为损阳伤正。该病系感受温热病毒，病理为损阴伤正。在这两种截然相反的病理情况下，该病初期需要与风寒感冒在症状上进行区分；同时，在治疗上要严格忌用治风寒感冒的药物，比如辛温解表发汗等，以免汗出伤阴，热盛于内，热邪很快转入营血出现危候。
    病邪入于血分，如果症见四肢厥冷，体温下降，口唇干燥有血痂，舌苔黄燥，昏迷抽搐，脉象数或促，证系热厥。即热深厥亦深。切勿作为寒厥而误用四逆汤等大辛大热之剂以助阳。需要重用清热凉血、熄风透窍之品，导热外散以透热转气，比如化斑汤和安宫牛黄丸，紫雪丹等。如果患者体温逐渐上升，四肢转温，神智逐渐苏醒，病情好转。
    如果患者四肢厥冷，自汗出，体温下降，面色苍白，口唇白，血压下降，脉微欲绝，证系亡阳欲脱之危候，宜急服生脉散、独参汤并配合针灸进行抢救。待脱象解除后再辨证施治。
    以上方剂凡有生石膏需要先煎20分钟左右再纳其余诸药，以便生石膏溶解于水。上方药量均为成人量，儿童酌减。
    以上方剂水煎成后要缓慢热服，即凉药热服，以免刺激胃而导致呕吐或腹痛。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）