右半结肠切除的风险点与误区

赵玉洲

   今天，结合两台右半结肠切除术，我和大家讨论一下右半结肠切除的风险点与误区，特意选择展示“回”字法右半结肠切除术。
    两个病例。病例一的病灶位于横结肠近肝曲，考虑T3N0M0；对病例二，考虑T4a/bN+M0。
    原则上，我觉得病例一操作起来会顺手一些，结果却恰恰相反。
    病例一虽然肿瘤不大，但是局部外侵及水肿明显，而且最后我们发现肿瘤累及胃网膜右动脉，几乎累及胃窦及十二指肠球部。
    而病例二看似肿瘤局部较大，似乎累及十二指肠降部（术前也是按照右半结肠联合胰十二指肠的可能性和患者家属谈话的），但是最后轻轻松松地做个右半结肠切除术，我们就“收工”啦。
    又回到今天讨论的话题，先来谈谈风险点，主要有三大风险：一是血管风险；二是肿瘤外侵相关组织脏器的风险；三是肿瘤破裂和肠道破裂等污染风险。
    我先来说一说血管风险。一般来说，血管风险主要在胃结肠静脉干相关属支，其他右结肠静脉、结肠中静脉、回结肠静脉以及肠系膜上静脉主干等并不十分突出。
    再来说一说肿瘤外侵相关组织脏器的风险。事实上，这才是最重要、最需要关注的风险，不仅直接导致术后并发症的发生，更会导致远期复发的风险。
    我从盲肠、升结肠中段和横结肠近肝曲这3个部位所对应的肿瘤外侵相关组织脏器的风险讲一讲：
    盲肠肿瘤会累及髂血管、输尿管及性腺血管，也会累及髂骨、腹膜后肌肉及侧腹壁等，主刀医生很可能会投鼠忌器，近期切不干净，远期复发率极高。
    升结肠中段的肿瘤主要累及肾脏及十二指肠，原则上有条件时果断进行联合脏器切除（切除肾、十二指肠及胰头等）。我们手术团队统计的联合脏器切除者整体5年生存率为43%，没有淋巴结转移者生存率会更高。
    横结肠近肝曲的肿瘤主要累及胃窦、肝脏、胆囊及后腹膜等。我曾经遇到肿瘤向后腹膜穿孔的病例，几乎穿透腰部皮肤。
    在直肠癌的术前新辅助放化疗取得较好的效果之后，贲门癌的术前新辅助放化疗也取得了相当好的效果。而结肠癌的术前治疗还仅仅停留在肝转移的新辅助治疗，或者说是转化治疗，T分期和N分期较晚的肿瘤目前还没有很好的术前治疗手段。
    而手术医生有时也会进退两难！
    再来说一说误区。
    误区一 腹腔镜手术就是比开放手术优势明显。
    肯定不是的，一切要具体情况具体分析，尤其是肿瘤巨大时，开放手术更符合无接触的原则。
    误区二 联合脏器切除风险大，预后差。
    恰恰相反，只要能保证R0切除，还是能获得明显的生存优势的，而且并发症总体上来说是可控的。
    误区三 胃结肠静脉干要从根部离断。
    原则上来说不需要，仅仅离断结肠的相关分支即可。但事实上，有时从根部离断胃结肠静脉干更便于后续操作。
    误区四 只要处理了相关血管，就一定能顺利完成手术。
    离断血管后标本的移除及相关消化道重建还需要细致操作。
    误区五 消化道重建使用开放器械比镜下器械好。
    其实都可以用。使用圆形吻合器吻合，一定好于纯直线切割吻合器吻合。基本上可以杜绝瘘的发生。
    误区六 如果实施开放手术，选用经腹直肌切口。
    实际上，我们更推荐不经肌肉的旁正中切口。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）