经方及其类方析义
□毛峥嵘

   半夏泻心汤是经方中的代表方剂之一，它是苦辛开降的代表方，是寒热（湿热）并用的代表方，是补泻兼施的代表方，是升降有序的代表方，是治疗脾胃病的总方，分析半夏泻心汤的方义是理解经方的开门“钥匙”。在此，笔者就个人学习与运用半夏泻心汤及其类方的体会，进行了分析、总结、简述，以期与同道交流。

原文释义

   半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条，原文中有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤”的文字记载，还有一条在《金匮要略》呕吐哕下利篇，有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”的文字说明，《伤寒论》讲的是少阳病误下后的3种转归，原文释义：伤风感冒五六天了，按照原来的日期推算，病邪应当传到三阴经了，有呕吐、发热症状，欲从外解，小柴胡汤证具备，这是少阳病柴胡汤证，但是，若医生认为是实证，用了下法治疗，可能用的是小承气汤或大承气汤，用量不大，患者吃了药，病情不好也不坏；也可能是患者的体质比较好，没有伤及正气，仍然发热、呕吐，这个时候还可用小柴胡汤，不过服了小柴胡汤会有蒸蒸而振的暝眩现象，寒热交错，接着汗出而解，这是一种转归，为什么会有这种反应呢？这是因为小柴胡汤虽能助正气向外抵御邪气，但毕竟是正气因误下而受伤，患者服了小柴胡汤，正气得助，与邪气抗争，其间需要一段时间，阳气未达肌表会有寒颤，待正气转胜，邪气消退，自然“发热汗出”而解，这种“发热汗出”是正气向外抵御邪气的抗病能力，所以有寒颤、出汗症状，患者不必惊慌，随后病情自会好转。还有一种转归，那就是患者素体有水饮，正气又较弱，误下后邪热内陷，与胸胁间的水饮互结，便会出现心下硬痛、痞满的结胸证，在治疗上就应该用大陷胸汤。另一种转归，是误下后，邪热内陷，但无实邪可结，只是与正气集结于中脘，出现心下满而不痛的痞证，这要用半夏泻心汤治疗，而小柴胡汤就不合适了。
    一条经文，本来讲的是小柴胡汤的转归，却引出两个病名，一个是“结胸”，一个是“痞”；两个方子，一个是大陷胸汤，一个是半夏泻心汤。邪气结在胸中，即是“结胸”；邪气结于心下，则为“痞”。宋代医家成无己说：“否而不泰为癌。”这句话有一个“否”字，一个“泰”字，这两个字在《易经》中是卦名，一个是泰卦，一个是否卦。天气上升，地气下降，“天地不交，否”。天地阴阳二气互不交合，万物生养不得畅通，这就是“否”。否者，闭塞之意。它的证候特点就是“满而不痛”，正是这几个字，给我们留下了一个非常好的方子，就是半夏泻心汤。半夏泻心汤由7味药物组成：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣。

病机辨别

   半夏泻心汤证的病机是什么？是脾胃气虚，湿热内蕴。它的证候特点是：心下痞满，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔黄白相兼而腻，脉象弦滑而不缓。“心下痞满”是自觉症状，《伤寒论》第151条这样解释：“按之自濡，但气痞年。”“按之自濡”是喜按，而不是拒按，这一点在诊断上很重要。这是脾胃气虚的表现，但是虚得不严重，不需要大补。而“湿热内蕴”如何呢？从临床上来看，脾不升则生湿，胃不降则生热，湿热阻滞则有痞满的感觉。胃热浊气不降，故有干呕或呕吐；脾湿清气不升，故有肠鸣下利。那么，哪个是主要症状呢？当然是“心下痞满”了，“干呕或呕吐”次之，“肠鸣下利”再次之。这里所说的“心下痞满”，不仅是指“心下”，多数是“胸脘”。而这些主要症状与次要症状在什么样的情况下，才能诊断为“湿热内蕴”呢？舌苔黄或白而腻，这是诊断的重要依据，如果舌苔不是这样，而是无苔，那是阴虚；如果是白滑或水苔，那是水气不化；如果苔如积粉，那是疫戾之邪，均不是半夏泻心汤的适应证。关于脉象，《伤寒论》中没有具体说明。有的典籍上写弦滑数，有的医书上写弦滑有力，按照后世医家对湿热证的脉象解释，它的特点是“脉无定体，不拘一格”。结合临床实际，笔者的体会是弦滑而不缓。弦滑是湿热的表现，为什么不说“数”呢？从临床实际上看，应用半夏泻心汤证数脉不多见，说“不缓”是有点儿数或接近数象，但不是主脉，主要体征是舌苔黄白相兼而腻，从证候指征上来讲，舌诊比脉象更有分量。为此，我对半夏泻心汤的应用指征拟为“心下痞满、呕恶泄泻、苔黄白腻”12个字，其中，“心下痞满、苔黄白腻”8个字是重点。干呕或呕吐只是说明胃气上逆，或呃逆，或倒饱，而不一定是干呕或呕吐。这里需要说明的是，胃痞的主证是“心下痞满”，但有隐隐作痛者，这在临床上并不少见，并非绝对不痛，这与湿热内蕴、中焦气机不通有着密切关系，也是许多医家的临床体验。

方义解析

   半夏泻心汤的主药是半夏，这是毫无疑义的。但金代医学家成无己却说：“泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣。”可是，这种认识不符合临床实际。后来，清代伤寒学家柯韵伯、清代医学家陈修园等主张以半夏为君药。半夏辛苦温，主要作用是燥湿，降逆作用是其他药物无可匹敌的。然而，解决湿热郁结的方法是以祛湿为主、清热为辅的。前人对此法有一个比喻，叫“抽丝剥茧”。就是说清除湿热之邪，不可急躁，要像剥蚕茧抽丝线一样，分层次治疗。半夏是一味燥湿药，只有祛除湿了，才能将热邪散去。湿邪处理到哪里呢？只有一个地方，那就是从二便排出去。而要从二便排出去，就要有降气的药，半夏就是降气的主要药物，且以降胃气为主。胃气降了，其他该降的就会随之而降。“佐君者为臣”，哪一味药是帮助主药的呢？当然是干姜了。干姜也是辛温药物，可以温化中焦的湿气，因为湿邪属阴，它在没有形成痰结以前，温化是最好的办法。而要解决闭塞的病态，就要有辛味药，半夏、干姜都是辛味药，走而不守，“辛以散痞”，有利于消散内郁的湿浊及其形成的痰湿。这个方的佐药是黄连、黄芩两味药。主药将湿邪解决了，里边的热邪不可能自己“跑”出来，还要有药物帮助它透发，这就需要“二黄”（黄连、黄芩）的力量了。但是，有一个问题，按照药物归经之说，黄连归心经与胃经，而黄芩是入心经与肺经的，一般不作胃经药用，也就是说用一味黄连就可以了，为什么还用黄芩呢？中医学认为，在五脏之中，主升降的是脾与胃，脾主升清，胃主降浊；肝之清气随脾之清气升达，肺之浊气随胃之浊气下降。也就是说肝气的舒达可以帮助脾气的升清，肺气的肃降有利于胃气的降浊。这个道理明白了，就知道为什么要用黄芩清肃肺气了。《神农本草经》中说黄芩主治“诸热黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火痛”。这样，黄芩可以祛湿热、通水道、通血道，性质是往下走的，列为臣药是理所当然的。使药是什么呢？是人参、大枣、炙甘草三味药。这三味药的作用：一是补益脾胃之气，气足了才有利于消散湿气；二是有利于清气上升，清气上升才有利于浊气下降。这是客观存在的事实。
    半夏泻心汤的七味药大致可以分为3组：一是苦温药，半夏与干姜；二是苦寒药，黄连与黄芩；三是甘温药，人参、大枣与炙甘草。治病驱邪的是第一组与第二组，扶正补虚的是第三组。用了半夏泻心汤，可以使“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降。”这是成无己在《注解伤寒论》中的论述。在《伤寒论》中，凡是相反相成配伍而形成较为固定对药的方剂，都可以用于证候较为复杂的疑难疾病，这是经过长期临床实践所验证了的事实。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院；本文由第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国首届百名中医药科普专家毛德西指导）