TOBS抽栓术治疗脑梗死
王海波  刘 立  文/图

   基底动脉尖是一个比较重要的结构，它控制着呼吸、心跳的中枢。基底动脉尖端有大脑后动脉和小脑上动脉，与基底动脉形成“干”字形，供血区有中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶，供血区域较广泛。

基底动脉尖综合征

   基底动脉尖综合征（TOBS）是由基底动脉尖端血液循环障碍所致的一组临床综合征。主要病因为脑栓塞，约占61.5%，栓子主要为心源性，或可能为动脉粥样硬化斑块脱落所致；其次为脑血栓形成。部分病人病因不明。危险因素与脑卒中相似，以原发性高血压最常见，然后为心脏病（心房纤颤、心肌梗死等）、糖尿病、动脉炎、吸烟、酗酒、高脂血症等。
    根据其临床表现，可以分为两组，即中脑和丘脑受损的脑干顶端梗死，和颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死。
    有脑血管病危险因素的中老年人，以突发头晕为首发症状，并出现较快恢复的意识障碍，而无明显的运动与感觉障碍，伴有瞳孔异常、眼球运动障碍、垂直注视麻痹，考虑为TOBS。如伴有皮质盲或偏盲，则严重记忆障碍可能性更大。
    随着影像学技术的发展，特别是MRI（磁共振成像）的临床应用，确诊的TOBS患者越来越多。

临床病例及影像分析

   常某，男，66岁，以“发现意识障碍65分钟”为主诉入院。
    CT结果提示：左侧小脑半球、双侧丘脑多发低密度影，考虑脑梗死。
    MRI+MRA（磁共振血管造影）+PWI（磁共振灌注成像）结果提示：1.左侧小脑半球、双侧丘脑亚急性脑梗死。2.左侧椎动脉颅内段优势；左侧后交通动脉开放；基底动脉远端显示不清；双侧大脑后动脉P1段局部管腔稍纤细；3.PWI结果提示：小脑蚓部、左侧小脑半球、丘脑病变区脑血流量、血容量灌注减少，达峰时间、平均通过时间延长。
    DSA（数字减影血管造影）结果提示：基底动脉尖充盈缺损，右侧椎动脉V4段（枕骨大孔段）局部重度狭窄，左侧椎动脉近段及中段闭塞（可见残留左侧椎动脉起始部），颈升动脉参与后循环代偿，前循环无异常（见图1）。
    既往病史：平素身体健康状况一般，无高血压、糖尿病、心脏病史。
    神经系统检查：浅昏迷状态，高级智能活动欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5毫米，对光反射迟钝，眼球居中固定，双侧鼻唇沟对称，伸舌欠配合，示齿口角无歪斜，四肢肌张力、腱反射正常，压眶刺激可见四肢运动，粗测肌张力5级，感觉查体及共济运动欠配合，双下肢病理征阴性，颈软，无抵抗，布氏征、克氏征阴性。
    NIHSS评分（神经功能缺损评分）17分。
    洼田饮水试验5级，mRS评分（可用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复状况）0分，ASPECTS-CT（早期急性卒中分级CT评分）7分。
    结合上述检查结果，我们作出诊断：急性脑梗死，基底动脉尖综合征（见图2）。

治疗过程

   确诊后，就如何进行手术治疗，我和同事进行了研究。
    术前讨论：患者基底动脉尖可见充盈缺损，考虑血栓形成，拟进行机械抽栓术。
    路径选择：1.选择右侧椎动脉。右侧椎动脉为劣势椎动脉，且存在V4段重度狭窄，操作时可能出现器材进入基底动脉困难，损伤血管可能性较大。2.选择左侧椎动脉。此为优势椎动脉。左侧椎动脉存在近段及中段闭塞，需要尝试开通左侧椎动脉，基底动脉血栓可能为左侧椎动脉闭塞后形成血栓所致。我们讨论后拟进行左侧椎动脉闭塞开通术（球囊扩张）+基底动脉尖抽栓术（左侧椎动脉路径）。
    术中，用微导管配合微导丝，反复尝试通过左侧椎动脉闭塞段，造影结果提示左侧椎动脉起始部重度狭窄，进行左侧椎动脉球囊扩张术。术后残留20%狭窄，开通后椎动脉内血流缓慢，考虑椎动脉内存在血栓，进行椎动脉抽栓术，抽出少许血栓。术后造影结果提示椎动脉通畅，而后通过左侧椎动脉进行基底动脉尖综合征抽栓术（见图3）。

术后总结

   术后造影（见图4）。
    术后，患者饮水无明显呛咳，言语不清及右侧肢体无力症状好转。
    查体：双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律齐，心音正常，未闻及杂音。神志清醒，中度构音障碍，双侧瞳孔等圆等大，直径约4.0毫米，对光反射消失，眼球居中，双眼内收受限，左侧眼睑下垂，无眼震，双侧额纹鼻唇沟对称，粗测双耳听力正常，伸舌居中；四肢肌张力正常，双侧指鼻及跟膝胫试验不稳（右侧显著），双下肢病理征阴性，颈软，无抵抗，布氏征、克氏征阴性。
    NIHSS评分6分，洼田饮水试验1级，mRS评分3分。
    对于基底动脉尖血栓治疗，在路径选择方面，优先选择优势椎动脉。
    如果优势椎动脉存在闭塞或者狭窄等，可充分评估侧支循环、血栓来源、血管基础等，酌情开通优势椎动脉，再进行基底动脉尖综合征抽栓术。
     （作者供职于郑州市中心医院）