2014年12月29日，某卫生监督机构接到上级卫生计生行政部门转来的有省政府领导批示的投诉举报，反映某医院放射科X线片室操作不规范，存在较大辐射伤害隐患。随后，某卫生监督机构立即派遣两名卫生监督员进行了现场调查核实。
    卫生监督员在调查过程中发现：该院放射科第一检查室放射工作技师周某在对患儿范某进行胸部X射线照射时，未对范某邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；未对2名陪护人员采取任何防护措施，同时机房内有非受检者章某及其家长停留。为此，卫生监督员当场取证，拍摄照片6张，并制作《现场笔录》1份，下达《卫生监督意见书》，责令该院立即改正违法行为。
    本案于2015年1月4日立案。卫生监督员就案件做了进一步调查，制作两份询问笔录，并补充与案件相关的其他证据。通过以上调查认定，该院违反了《放射诊疗管理规定》第二十五条、第二十六条第二款第五项的规定。依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第二项、第七项规定，参照《某省卫生行政处罚自由裁量权适用规则及细化标准》（试行）对《放射诊疗管理规定》第四十一条的细化标准2的规定，决定给予该院以下处罚：一是警告；二是罚款人民币4000元，同时责令其立即改正违法行为。该院未提出任何异议，自觉履行处罚，于2015年2月27日上缴罚款。该案于2015年3月4日结案。

案卷评析     一、证据。卫生监督员在本案现场取证过程中，将范某的放射检查申请单、周某的工作证以及该院医疗照射及机房内的情况一一拍照，并注明拍摄时间、地点、内容及拍摄人等信息，签字确认，及时固定了违法事实，并制作放射科主任丁某和技师周某的询问笔录，复印了《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》正副本、法人代表证、组织机构代码证、周某《放射工作人员证》等相关证据，准确认定违法事实。
    二、法律适用。本案中卫生监督员适用法律准确。在执行《放射诊疗管理规定》中“未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品”这一处罚条款时，需要准确适用义务条款。如果医疗机构在机房内没有为患者及陪检者配备个人防护用品，适用《放射诊疗管理规定》第九条第三项“医疗机构应当按照下列要求配备并使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：（三）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品”进行处罚；本案中该院配备了防护用品而放射工作人员不按照规定使用，则违反了《放射诊疗管理规定》第二十五条的规定，应依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第二项进行处罚。未对陪检者采取屏蔽防护及未禁止非受检者进入X射线操作现场的违法行为，违反《放射诊疗管理规定》第二十六条第二款第五项的规定，应依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第七项进行处罚。
    三、自由裁量。本案中该院违反了《放射诊疗管理规定》第二十五条和第二十六条第二款第五项，依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第二项、第七项规定，可由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正，可处1万元以下罚款的处罚。为了准确把握和合理运用自由裁量权，本案执法人员做了以下思考：一是该院受检者均为无生活自理能力的婴幼儿，为保证影像质量与受检者安全需要人员陪检，另外婴幼儿在检查过程中需更换衣服且时间长，确有部分家长因担心孩子受凉滞留机房；二是该院为提高工作效率，在机房内设置铅屏风，认为铅屏风可以阻挡射线，不需要采取其他防护措施，这是对放射防护认识的误区；三是机房内配备了个人防护用品，张贴了辐射危害告知。
    根据调查事实和证据，结合了该院防护设施配备、辐射危害告知、配合调查取证及对违法事实积极改正等实际情况，本案依据《放射诊疗管理规定》第四十一条第二项、第七项，参照《某省卫生行政处罚自由裁量权适用规则及细化标准》（试行）对《放射诊疗管理规定》第四十一条的细化标准2的规定“有本条规定（一）……（七）六项任意1项行为的，处2000元以下的罚款，每增加1项增加罚款1000~2000元……罚款总额不超过1万元”的规定进行处罚。

经验与思考       一、要注重证据的严密性和证据链的完整性。卫生监督员引用《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准（GBZ16348-2010）》作为案件中违法事实认定的技术支撑和依据，但对于部分标准的理解和掌握不够，如对于受检者的防护原则和基本要求作了明确阐述的“儿童X射线检查的最优化”的规定“对儿童进行X射线检查时，应注意对其非检查部位的防护，特别应加强对性腺、眼晶体及儿童骨骼等部位的屏蔽防护”，而本案对需要屏蔽防护的邻近照射野敏感组织和器官没有具体描述，严密性不够。
    二、建议制定X射线屏蔽防护操作规范。在《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2013）中明确了根据放射检查类型对于工作人员和受检者配备不同的个人防护用品及辅助防护措施，而没有屏蔽防护具体的操作规定。放射工作人员由于不了解屏蔽防护具体操作要求，存在屏蔽防护时操作不规范，没有有效地对受检者进行屏蔽防护。建议制定合理的受检者及陪检者防护屏蔽相关操作规范，具体指导和规范放射工作人员放射屏蔽防护操作行为。
    三、要科学告知放射诊疗辐射危害。放射诊疗辐射危害问题是目前人们越来越关心的敏感问题。医疗机构和放射工作人员有告知辐射危害的义务，患者有知道辐射对人体危害的权利。
    当今，由于对辐射危害没有科学认识而引起的医疗纠纷日益增多，所以科学告知放射诊疗辐射危害很重要。建议医疗机构根据放射诊疗危害的情况以告知的方式制作相应的知情同意书，在诊疗前医患双方签字，避免纠纷。同时应当充分利用各种媒体，加大放射防护知识和卫生法律法规的宣传力度，提高广大人民群众的自我保护意识和法制意识。
    （材料由河南省卫生计生委提供，本报记者杨冬冬整理）