肿瘤阻塞气管90% 术前如何进行气管插管术

    气管镜检查气管上段自膜部见一个广基新生物堵在近全周管腔，镜身勉强挤入。

    CT提示气管上段后缘软组织肿块，气管受压严重。 河南省肿瘤医院麻醉科张震供图

病例
    60岁的陈先生，在一年前出现剧烈运动时呼吸困难的症状，最近两个月呼吸困难的情况逐渐加重，晚上睡觉时已经无法平躺。医生检查后发现患者的气管膜部与食管肌层有一直径达4厘米的肿瘤，已阻塞气管约90%。
    要做手术就必须气管插管，但无论放置气管支架还是气管切开，都可能导致患者窒息，而插管又极其困难；如果不做手术，患者早晚会被逐渐长大的肿瘤活活憋死。
    陈先生辗转多地就医，均因气管插管极度困难、麻醉风险过大而未果。后来，陈先生找到河南省肿瘤医院头颈甲状腺外科二病区主任医师刘善廷团队。
探讨
    刘善廷接诊后，邀请该院麻醉科、介入科等科室专家进行多学科会诊，商讨了多个治疗方案。
    介入科专家提出，可以尝试放置气管支架，保障呼吸道的顺畅。但由于陈先生的气管肿物大且离声门很近，气管支架很容易引起喉头痉挛导致窒息，方案被否定。
    头颈甲状腺外科专家提出，直接做气管切开。但同样由于气管肿物过大，医务人员担心平躺都已经呼吸困难的陈先生，一旦头部后仰会加重气管阻塞导致窒息。
    只剩下一条路：气管插管。
    麻醉科主任卢锡华带领团队举行了两次科内大会诊，最终确定了在保持患者清醒状态下进行气管插管。
方案
    一般人气管呛口水都会呛咳很厉害，更何况是插根气管？由于清醒气管插管操作复杂且费时，患者容易出现焦虑不适，易导致心率快、血压升高等心脑血管意外事件。
    6月21日，陈先生被推进了手术室。卢锡华团队设计出了安全性和有效性较好的气道管理计划，并充分地进行了术前评估和准备。在患者进入手术室后，医务人员对其进行生命体征检测，给予右美托咪定及少量舒芬太尼进行镇静镇痛，同时对气道进行充分的表面麻醉，减少患者的应激反应；根据气道的狭窄程度，选择合适的气管导管。
    为了降低风险，麻醉科积极开展科室间合作，邀请了胸外科内窥镜组华胸怀医师帮助，在患者保留自主呼吸的状态下顺利完成气管插管，患者无呛咳，血压无明显的波动，保障了手术的顺利进行。
    历时4小时，头颈甲状腺外科刘善廷团队为患者顺利进行了气管肿瘤的扩大切除，并保留患者的气管软骨，运用可修复口腔黏膜的生物膜，修复缺损的气管膜部，减小创伤。
    目前，患者已可经口进食。恢复一段时间后，患者还将接受进一步放射治疗。
    卢锡华表示，困难气道管理是麻醉科医生最具挑战性的工作。各种先天性、病理性的颈部解剖学异常和后天的损伤和肿瘤常常会给气道的处理带来困难。如果处理不当，轻者气道损伤、麻醉失败、手术延期等，重者则可能因为严重通气障碍而缺氧，甚至窒息死亡。
 （冯金灿、张震整理）