□郭艺芳

    大量研究结果证实，具有适应证的糖尿病患者长期服用降脂药，可以显著降低心脑血管疾病的发生率，其获益远远大于潜在的风险。因此，国内外多种指南性文件均高度重视糖尿病患者的他汀类药物治疗，并在指南中对此进行了强力推荐。
饮食控制不能代替用药
    有一个患者曾经给笔者留言：“我患心肌梗死两年了，坚持服用他汀类药物，低密度脂蛋白一直在1.4～1.6，每3个月检查一次。但是，之前我的低密度脂蛋白一直在3以上，医生说容易伤肝，不让我再服用他汀类药物，让我通过饮食控制症状。后来，我就患了心肌梗死。如果那时我坚持服用他汀类药物，可能就不会患病了。”
    这个患者的情况值得我们反思：对包括饮食和运动在内的生活方式进行干预治疗，固然是糖尿病、血脂异常以及其他心血管疾病，甚至是高危人群的重要治疗措施；但对于多数患者而言，单纯的饮食控制并不能代替药物治疗，对于已经进行严格饮食控制者也是如此。
“釜底抽薪”减少斑块形成
    他汀类药物治疗对于糖尿病患者来说非常重要，笔者认为，糖尿病的危害主要包括3个方面。首先，是急性高血糖事件，例如糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等，在目前的医疗条件下，这些并发症的发生率大大降低了。其次，是糖尿病微血管并发症，例如视网膜病变、肾脏病变等，这些并发症通过严格控制血糖能够得到控制。最后，是糖尿病大血管并发症，主要指冠心病、心肌梗死、脑梗死以及下肢动脉病变。到目前为止，糖尿病的大血管并发症是致死、致残的主要原因，有70%以上的糖尿病患者死于大血管病变。因此，积极有效地防控糖尿病大血管并发症是改善糖尿病患者预后、提高生活质量的主要目标。然而，目前单纯控制血糖难以有效降低大血管事件的发生率，所以我们要采取更多的综合措施来达到治疗目的。这些综合措施主要包括合理降糖、积极降压、降低胆固醇以及应用抗血小板药物（比如阿司匹林等）。
    糖尿病大血管并发症（心肌梗死和脑梗死）的共同病理基础是动脉粥样斑块的形成，最终导致动脉闭塞，引起心肌组织或脑组织的缺血坏死。没有动脉粥样斑块就不会有这些严重的并发症。发生动脉粥样斑块的根本机制是胆固醇进入血管内膜下，所以胆固醇是形成斑块的主要原料。要想降低动脉粥样斑块的发生率，采取最有效的措施就是“釜底抽薪”，通过降低胆固醇水平来减少形成斑块的原料。
低密度脂蛋白胆固醇要达标
    他汀类药物是非常有效的降胆固醇药，这类药物通过抑制肝脏合成胆固醇，降低血液中胆固醇水平，从而降低形成动脉粥样斑块的风险，达到预防冠心病和脑血管病的目的。大量临床研究证实，对于具备各项指征的患者，积极应用降脂药治疗效果非常显著，可以大幅降低糖尿病患者发生心肌梗死、脑梗死和心血管死亡的风险。因此，我们才特别强调糖尿病患者接受降脂治疗的重要性。他汀类药物可能对肝脏有一些不良影响，但其发生率非常低，只要在医生的指导下正确服药，其安全性是良好的。糖尿病患者切记，不要因为他汀类药物存在不良反应而放弃该类药物治疗。
    糖尿病患者降脂治疗要保证低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标。合并冠心病或脑血管病的患者，应将LDL-C降到1.8毫摩尔/升以下；不合并心脑血管疾病，但合并高血压病等危险因素的糖尿病患者，也要把LDL-C降到此水平；仅有糖尿病，不存在其他危险因素者，要将LDL-C降到2.6毫摩尔/升以下。
（作者供职于河北省人民医院）