□梁伟涛

    席作武教授系全国知名肛肠学科专家，博士生导师，长期担任中华中医药学会肛肠分会副会长、世界中医药学会联合会固脱疗法专业委员会副会长、欧亚结直肠外科协会中国分会副会长、中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会副会长。席作武教授从事中医肛肠学科研、教育、临床工作30余年，在中医、中西医结合防治肛肠疾病方面造诣颇深，临证思路开阔，辨证用药独树一帜。笔者现将席作武教授辨证治疗便秘的经验介绍给大家。
  　　便秘是由大肠传导功能失常导致的以大便排出困难、排便时间或排便间隔延长为临床特征的一种疾病。医圣张仲景为本病确定了辨证论治的基本思路与治法，用三承气汤以苦寒泻下，用麻子仁丸以养阴润下，用厚朴三物汤以理气通下，以及蜜煎导以通便。《医学心悟》对本病的诊治已趋于完善。席作武教授指出，本病的病位在大肠，并与脾、胃、肺、肝、肾密切相关；其病机不外乎邪滞大肠，腑气闭而不通或肠失温润，推动乏力，导致大肠传导失司。
　　  席作武教授临证治疗便秘时，重视辨证论治，同病异治。同病异治简而言之，就是同一种疾病，治法各异。现举两则验案说明。
病案一
    患者朱某，女，47岁，以“大便排出不畅5个多月，加重1周”为主诉就诊。患者曾服用大量滑肠之品，初期尚有疗效，后来无效。为了使大便通畅，患者每次大便必用开塞露。
　　  刻诊：大便排出不畅，但大便不太干结，欲排便而不得出，腹中自觉胀痛，按之加重，肠鸣矢气，伴有胸胁满闷，纳食差，舌苔薄腻，脉弦。
  　　诊断：便秘（气机阻滞）。
　　  治法：理气导滞通便。
　　  方药：柴胡15克，炒枳实15克，醋木香12克，乌药9克，沉香9克，生大黄9克（后下），槟榔12克，生白芍药20克，生白术24克，陈皮12克，炒麦芽18克，炒莱菔子12克，炙甘草10克。共5剂，水煎服，每日1剂。
　　  二诊：腹中胀痛、肠鸣矢气等症状明显改善，大便通畅。效不更方。患者继续服药5剂。
    三诊：大便通畅，偶尔有胸胁胀满，饮食正常。患者继续服药5剂，以巩固疗效。随访患者3个月，一切正常，未复发。
病案二
    患者刘某，男，69岁，以“大便干结难出2年，加重3天”为主诉就诊，长期灌肠导泻，经人介绍来就诊。
　　  刻诊：大便干结难出，粪质如羊屎状，腰酸膝软，头晕耳鸣，心烦易怒，失眠多梦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。
　　  诊断：便秘（阴液亏虚）。
　　  治法：滋阴润肠通便。
　　  方药：生地黄24克，麦门冬15克，玄参15克，生白芍药18克，炒火麻仁18克，当归15克，柏子仁15克，瓜蒌15克，生白术24克，生谷芽18克，生麦芽18克，牛膝18克，合欢皮12克。共7剂，水煎服，每日1剂。
　　  二诊：能自主排便，较为通畅。效不更方。患者继续服药7剂。
　　  三诊：排便顺畅，失眠多梦、潮热盗汗症状明显改善，偶尔有耳鸣。患者继续服药7剂。
　　  四诊：大便基本正常。原方加减。患者继续服药10剂，以巩固疗效。
　　  五诊：无明显不适。嘱咐患者服用中成药六味地黄丸。
    上述两则病案，虽然皆以便秘为诊断，但是同病异证，患者朱某的便秘乃气机阻滞导致大肠传导失司，故遣方用药以理气导滞通便为法；患者刘某中的便秘乃阴液亏虚、大肠失润而致，故辨证治疗以滋阴润肠通便为要。席作武教授指出，临证之际，切不可不分病机，不辨虚实、寒热，而妄用苦寒攻下之品。
    （作者供职于河南中医药大学第二临床医学院）