□王先令
脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，属于1型糖尿病中病情最不稳定和最严重的一种。该类患者具有血糖昼夜波动大、病情极不稳定且不易控制的症状，具有糖尿病酮症酸中毒和低血糖两极分化的特点，是治疗糖尿病中的一大难题。
连续数月保持恒定进食量、运动量以及胰岛素使用量，在注射方法不变的情况下，如果患者仍然出现以下5种情况：1.反复测定每天早上空腹血糖日差变化＞5.55毫摩尔/升，变动百分率呈V形曲线，即血糖值呈两极分布，高者与低者较多，居中者较少；2.日间尿糖排出量在30克以上范围内波动；3.有不能预期的低血糖发作现象；4.频繁地出现尿酮体阳性；5.血糖日内变动幅度＞11.1毫摩尔/升，而无明确原因可查（除索马吉效应及黎明现象），即可诊断为脆性糖尿病。
诱因：多种原因可诱发脆性糖尿病
脆性糖尿病的形成原因主要包括以下几个方面。
1.发病时，胰岛炎导致胰岛B细胞破坏程度严重，几乎无残存胰岛B细胞（比如暴发性1型糖尿病）。
2.发病后，机体内会残存有一定数量的胰岛B细胞，可是，随着病程的逐渐延长，残存胰岛B细胞数量逐渐减少，甚至损耗殆尽，这种情况在治疗措施不当、长期血糖控制不良者中更为常见。
3.病程较长者，由于发生胃肠道植物神经病变，患者出现胃轻瘫以及顽固性腹泻、便秘等症状，导致餐后葡萄糖的变化无规律可循，有高血糖和低血糖交替出现的情况。
4.患者在治疗时的依从性差，尤其是患有合并焦虑症或者抑郁症的患者，饮食控制、运动量以及胰岛素剂量调整的计划性差，也会促使脆性糖尿病进一步发展。
5.合并了严重的感染性疾病，比如呼吸道炎症、糖尿病足等。
危害：脆性糖尿病可给患者的健康带来严重危害
脆性糖尿病对患者的健康所带来的不良后果有很多，主要有以下3个方面：
1.由于反复发生高血糖和低血糖无规律交替现象，患者的生活质量和情绪受到严重影响。这使得患者会产生自暴自弃的心理，甚至会患上焦虑症或者抑郁症，不能很好地遵照医嘱来进行饮食控制和胰岛素注射。
2.反复无症状性低血糖的发生，会导致患者的大脑认知功能严重受损，如果持续时间较长的低血糖昏迷不能够被及时发现，患者会有生命危险。
3.长期高血糖和低血糖频繁交替发生，会导致患者的心血管和神经系统的风险显著升高，所以致死和致残的风险也随之增加。
治疗：重视患者教育，掌握胰岛素治疗原则
近年来，随着速效和超长效胰岛素类似物的问世以及胰岛素泵应用的普及，对于临床医生和患者来讲，处理脆性糖尿病有了更好的措施。另外，患者教育对于脆性糖尿病患者尤为重要，因血糖波动不易控制，患者情绪易随之变化，而情绪变化又可加大血糖波动幅度。
对患者加强教育和心理疏导
对于脆性糖尿病患者，医生一定要向患者深入浅出地讲明这种疾病的特点，比如血糖波动大、高血糖和低血糖交替发生等。促使患者进一步了解该病的症状，从而积极配合治疗疾病，尤其是正确对待治疗方案调整中发生的低血糖现象。对于那些具有自暴自弃心理的患者，应当对其加强心理疏导；对于合并焦虑症、抑郁症患者，可以在心理科医生的指导下进行药物治疗。
处理诱因
对于合并感染者，应当加强抗感染治疗，可选用敏感抗生素。对于存在胃轻瘫的患者，应使用胃肠动力药治疗，食用易消化的食物，采用少食多餐、两餐之间适量加餐等方法，这均有利于改善血糖波动过大的情况。
对于食欲不好、进食量不固定的患者，甚至可以采用餐后立即注射速效胰岛素类似物的方法来进行治疗。这种速效胰岛素的优势在于可以根据进餐量的多少来决定注射胰岛素的量。同时，还可避免注射普通胰岛素后，患者不愿进餐或者进餐量少而导致低血糖发生。
胰岛素治疗方案的调整不宜操之过急
脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方案的时候，建议采用4次/日胰岛素注射治疗的方法。如果血糖波动幅度仍然很大，则可以改用速效胰岛素类似物（门冬胰岛素或者赖脯胰岛素）+长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）皮下注射治疗的方案。
速效胰岛素类似物控制餐后血糖的效果较好，并且患者在下一餐前出现低血糖的风险较低。超长效胰岛素类似物控制清晨高血糖，尤其是黎明现象的效果更好，并且夜间低血糖的发生风险较低。当然，在经济条件许可的情况下，应用胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素类似物治疗效果会更理想。
2次/日或者3次/日预混胰岛素或者胰岛素类似物治疗的方案，适用于稳定状态的1型糖尿病患者，不适用于脆性糖尿病患者。脆性糖尿病胰岛素剂量调整期间，医生应采取缓、慢、平、稳的微调原则，剂量不宜变化太大，时间不宜过频，避免血糖波动幅度大。
血糖控制目标不力求正常，而应尽量减少波动。
近年来，临床医生逐渐认识到，对于脆性糖尿病这种特殊状态来讲，不可过于苛求血糖的控制达标，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的标准来要求，而应以血糖不太高、空腹血糖控制在8～11毫摩尔/升、不发生酮症酸中毒和低血糖反应等作为疗效良好的标准。要知道低血糖的危害在某种程度上要远大于高血糖。
总结
脆性糖尿病的诊治是临床医生面临的极大挑战。长期以来，由于对脆性糖尿病的认识不足，临床医生常常按照治疗稳定状态1型糖尿病的治疗思路来治疗脆性糖尿病患者，强调治疗时，患者空腹和餐后的血糖达标。结果，适得其反，常常是顾此失彼，不仅高血糖控制不住，低血糖的发生频率反而增加。对于脆性糖尿病的治疗来讲，虽然存在很大的困难，但是设定合理的目标和制订治疗方案，仍然能够达到较稳定的控制状态，希望本文的讲述能给基层医生以帮助。
（作者供职于中国人民解放军总医院） |
