□毛德西

     附子为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒，具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效，为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
古代医家的经验
    东汉张仲景为应用附子的大家，在其所著的《伤寒论》《金匮要略》中，有附子之方达30余则，比如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸和九痛丸等。张仲景应用附子胆大而心细，比如生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。他一般用约3克或9克，多则用18克或27克，且常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了附子应用的规范。
    唐代孙思邈在《备急千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳、攻下冷积，这是对张仲景的大黄附子汤的发挥。现代人多用其治疗急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。
    宋代有关附子的创新方增多。比如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方；又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生川乌、生胆南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方；魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。
    明代陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增强了附子的温通开窍的作用。伟大的医学家李时珍在《本草纲目》附子“附方”下记录了可以治疗的104种病证，并含有配方；还记述了3位患者因服用附子，虽然年至耄耋，但仍“康健倍常”的验方。李时珍说：“他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。”这种从实践经验中悟出的论断，真实可信。张景岳将附子与人参、熟地黄、大黄列为“药中四维”（古人称礼、义、廉、耻为“国之四维”，意思是其为立国安邦之要；“药中四维”，乃治病保命之要），并创右归饮和右归丸，将附子、肉桂与熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉等配伍，被后世医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。
  　　清代的陈修园总结了张仲景应用附子的经验，乃为“杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也。”（陈修园《神农本草经读》），并在《时方妙用》中立消水圣愈汤。此方由张仲景的桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成，陈修园称其为“治水第一方”。后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。特别要提到的是王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，实为应用回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心力衰竭、拯救生命开拓了一条新路。其后，唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于出血证，为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。
近现代医家的经验
    近现代的医家在继承前人经验的基础上，对附子的应用，具有独到见解与体会。清代名医张锡纯善于将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证患者，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（1884～1951年）针对当时中医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗急危重症患者。观其医案，附子用量超出常用量，少则12～15克，多则30克，故其有“祝附子”之名盛传于上海。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或安神药（酸枣仁、茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。
    云南名医吴佩衡（1886～1971年）十分尊崇《伤寒论》中温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤和麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言”，治愈许多阳虚病证。他用附子之量更是惊人，一般在30克以上，多至100克、200克、300克，最多用至450克。他常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他应用附子之法有3个特点：一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3小时以上）。这显示出他具有丰富的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。
    当代著名的中医药学家蒲辅周（1888~1975年）对附子有着独到的配伍经验。著名中医药专家李兴培曾总结蒲辅周附子配伍二十三法（见《上海中医药杂志》）。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等。但是，蒲辅周恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊”（见《蒲辅周医疗经验》）。他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍药、四逆汤中配甘草以及肾气丸等，皆温而不燥。
（作者供职于河南省中医院）