□马晓光

一对“长相相似”的对手
在呼吸科和感染性疾病科门诊，医生经常遇到这样一类患者：长期咳嗽、咯痰、午后低热、夜间盗汗、消瘦乏力，这些症状几乎就是肺结核的“标准模板”。然而，当患者痰液标本送到检验科，经过一系列检测后，最终诊断结果却是非结核分枝杆菌（NTM）肺病。
这2种疾病在临床表现、影像学特征上极为相似，但是治疗方案截然不同。肺结核具有较强的传染性，需要规范的抗结核联合化疗和隔离管理；而NTM肺病一般无人际传染性，但是对多种抗结核病药物天然耐药，治疗周期更长、方案更复杂。因此，准确鉴别二者是精准治疗的第一步，也是关键一步。
认识两位“主角”
结核分枝杆菌（MTB） 它是结核病的病原体，属于放线菌目分枝杆菌属，细胞壁富含大量脂质（主要是分枝菌酸）。它具有独特的抗酸染色特性，经石炭酸复红染色后，能抵抗盐酸乙醇的脱色，在显微镜下呈现红色杆状。传播方式：主要通过呼吸道飞沫传播，传染性强。肺结核是法定乙类传染病。
非结核分枝杆菌 除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，目前已发现200余种，其中约60种被证实可对人类致病。传播方式：广泛存在于土壤、水源等自然环境中，通过吸入含菌气溶胶或皮肤接触污染水源感染，无人际传染性。
为什么重视鉴别诊断
症状和影像学高度相似 NTM肺病与肺结核都表现为慢性咳嗽、咯痰、低热、盗汗、乏力、体重减轻，胸部CT（计算机层析成像）检查结果均可呈现空洞、结节、树芽征和支气管扩张。虽然NTM肺病好发于右肺中叶和左肺舌叶，而肺结核多累及上叶尖后段，但是仅凭影像学检查结果难以鉴别。
治疗方案截然不同
肺结核：采用标准化短程化疗方案，一个疗程6个月~9个月。患者需要隔离治疗。
NTM肺病：对异烟肼、链霉素等天然耐药，需要根据菌种和药敏结果选择大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物等联合治疗，疗程通常12个月~18个月甚至更长。
误诊的危害 若将NTM肺病误诊为肺结核，患者不仅接受无效的抗结核治疗，延误治疗时机，还可能因长期用药而产生药物不良反应；反之，若将肺结核误诊为NTM肺病，则可能导致传染源未被及时发现和控制，造成社区传播风险。
实验室鉴别诊断
基础筛查：涂片镜检
方法：将痰液或支气管灌洗液标本涂片后，进行萋-尼氏抗酸染色或荧光染色，在显微镜下寻找红色（荧光法为亮绿色）的杆状抗酸杆菌。鉴别价值：仅提示分枝杆菌感染，无法鉴别种类。
传统“金标准”：分枝杆菌培养
方法：将处理后的标本接种到固体培养基或液体培养基中，在适宜条件下培养观察。
固体培养：2周~8周出结果，菌落呈颗粒、结节或花菜状。液体培养：1周~3周出结果，灵敏度更高。
鉴别价值：培养结果呈阳性后，可进行后续鉴定。
生化与免疫学初筛
硝基苯甲酸（PNB）/噻吩2-羧酸肼培养基（TCH）生长试验 PNB生长试验是经典的鉴别方法。MTB在PNB存在下生长被抑制，而大多数NTM耐受PNB，能够生长。该方法操作简单、成本低廉，适合基层实验室，但需要培养时间，且部分NTM菌株也可能被PNB抑制。
分枝杆菌蛋白（MPT）64抗原检测 MPT64是MTB复合群分泌的特异性蛋白。采用胶体金免疫层析法，可在培养结果呈阳性后15分钟内快速判断是否为MTB。该方法经济、便捷，敏感度达97.8%，特异度达100%，特别适合基层临床实验室。鉴别价值：可作为初筛，但是需要结合其他方法确认。
分子生物学检测
分子生物学技术是目前鉴别MTB和NTM肺病的重要手段，被《WS 288-2017肺结核诊断》标准纳入结核病确诊依据。
实时荧光PCR（聚合酶链反应）及熔解曲线技术 通过设计针对MTB和不同NTM菌种特异性基因序列的引物和探针，可在单管反应中同时检测多种分枝杆菌。
基因芯片技术 将多种分枝杆菌特异性探针固定在芯片上，一次杂交即可鉴定17种~22种分枝杆菌。
基因测序法 16S rRNA基因测序是目前分枝杆菌菌种鉴定的“金标准”。通过比对目标菌株的16S rRNA基因序列与标准菌株数据库，可准确鉴定到菌种水平。此外，还可联合分析多个靶基因以提高分辨率。鉴别价值：分子检测是目前较可靠的鉴别手段。

知识点
1.痰涂片结果呈阳性，就一定是肺结核吗？
不一定。涂片仅能发现抗酸杆菌，但无法区分是MTB还是NTM。涂片阳性，必须结合分子检测或培养鉴定，才能确诊肺结核。
2.为什么有时涂片结果呈阳性但分子检测结果为阴性？
这通常提示NTM感染（因为分子检测探针针对MTB特异性序列），或者标本中存在聚合酶链反应抑制物，需要重复检测或换用其他方法确认。
3.NTM肺病能治好吗？
可以，但治疗周期长、药物选择有限。关键是明确菌种并进行药敏试验，制定个体化联合治疗方案。常用药物包括大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）、氟喹诺酮类（莫西沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星）等，疗程通常需要12个月~18个月。
4.NTM肺病会传染给家人吗？
NTM肺病主要通过环境获得（土壤、水源），人际传播风险极低，不需要像肺结核那样进行隔离治疗。但是，免疫力低下人群，如HIV（人类免疫缺陷病毒）感染者、器官移植者，仍应避免接触NTM感染者。
（作者供职于河南省疾病预防控制中心，本文由杨须整理）