□徐立然 黄铭燕

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，手术是其主要治疗手段之一。术后患者瘤体虽然得除，但是被金刃所伤，正气耗损，常出现肺脾两虚，症见胸闷、气喘、咳嗽、咯痰、乏力等，严重影响患者生活质量。中医学历来重视扶正祛邪，术后正虚邪恋、余邪未净之态，恰为中医药介入调理之契机。中医药在肺癌术后康复中具有协同调理、扶正固本之优势，可减轻术后不适、改善体质、扶助正气。一般而言，术后初期，以益气固表、化痰和胃为先，使胃气得开、营卫得充；恢复期，重在健脾益肺、调补气血，使正复而邪无所附。下面案例中的患者无放疗史、化疗史，故以单纯术后正虚为辨治基点；若兼顾放疗、化疗，须兼顾气阴两伤、脾胃不和，方药又当另议。
初诊：何某，女性，45岁，以肺癌术后20天就诊。患者之前因胸闷、气喘、咳嗽曾就诊于当地某医院，肺部CT（计算机层析成像）检查结果显示左肺原位腺癌，而后到省会某医院进行手术治疗。术后，病理检查结果显示腺癌，未见基因突变。
刻诊：患者胸闷、气喘（活动后加重），伴有乏力、咳嗽、咯痰（痰色白、质黏、量少），咽部有异物感，饮食尚可，睡眠质量差，大小便正常，舌质暗红、苔薄黄腻，脉细。
病史：患者平素身体状况良好，否认高血压病、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、脑梗死、脑出血等病史。
体格检查：患者双肺呼吸音清，未闻及干性啰音和湿性啰音，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
中医诊断：肺癌（肺脾气虚证）。
西医诊断：肺癌术后状态，左肺原位腺癌，右肺多发性磨玻璃结节。
治则：补肺健脾、化痰散结。
方药：党参15克，黄芪30克，清半夏20克，黄芩15克，黄连15克，忍冬藤30克，半枝莲30克，鸡内金15克，皂角刺15克，红花15克，枳实10克，竹叶10克，生龙齿30克（先煎），煅牡蛎30克，首乌藤30克。共15剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药后胸闷、咳嗽、咯痰好转（痰色白质清、量少），伴有夜间出汗，活动后胸闷、气喘，偶有怕冷、手脚发凉，胃胀，排气较多，饮食尚可，睡眠质量尚可，大便不成形，小便正常，舌质暗红、苔腻，脉细弱。上方去掉忍冬藤、皂角刺，加车前草30克，肉桂5克。共15剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
三诊：服药后，患者在未活动下有胸闷、气喘，服药后容易呕吐，遇冷空气、刺激性气味后咳嗽、咯痰（颜色时白时黄，质清、量少，不易咯出），出汗、怕冷较前好转，饮食尚可，睡眠浅（易醒），大便不成形（有不尽感），每日两三次，小便黄（量少）。
方药：清半夏20克，茯苓30克，砂仁10克，生姜5克，前胡20克，荆芥20克，枇杷叶15克，紫苏叶20克，黄芩15克，红花15克，黄芪15克，陈皮10克。共15剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
随访：患者坚持服药，乏力、咳嗽较前改善，而后定期复诊，至今病情稳定。
按语：患者是肺癌术后为金刃所创伤，耗伤气血，脾胃运化受累，遂成肺脾气虚症状。肺主气、司呼吸，脾为气血生化之源，肺脾气虚则宣降失司、卫外不固，故见胸闷、气喘、咳嗽、咯痰、乏力；气虚推动无力，津液聚而为痰，故痰白质黏。舌质暗红、苔薄黄腻，脉细，为气虚兼有痰热之象。患者术后正气未恢复，外邪易侵入，故遇冷空气、异味则咳嗽加重，提示卫表不固。
初诊方以党参、黄芪，补气健脾、益肺固本，为君药；清半夏、黄芩、黄连，清热、化痰、和胃；忍冬藤、半枝莲、皂角刺，解毒散结；鸡内金，健胃消食；红花，活血通络以防瘀滞；黄芩、黄连，寒清胃中郁热，兼制半夏之温；半枝莲、忍冬藤，解毒抗癌，为术后清余毒之常用配伍；皂角刺，拔毒消肿、透达疮疡，配伍红花以畅血行；枳实，理气宽中；生龙齿、煅牡蛎，重镇安神，首乌藤养心安神，三药配伍可改善睡眠质量。全方补消并行，扶正而不助邪，祛邪而不伤正。二诊时，患者痰热渐减，寒象渐显，故去掉忍冬藤、皂角刺（寒凉散结），加车前草（利水渗湿）、肉桂（温阳），以顾其怕冷、手脚发凉，车前草兼能分清化浊，于大便溏、小便黄者尤宜。三诊时，患者表邪犯肺、气机不利，故以清半夏、茯苓、陈皮、砂仁、生姜健脾化湿，前胡、荆芥、枇杷叶、紫苏叶宣肺止咳，黄芪、黄芩、红花益气清热活血。
该案例始终以补肺健脾为本，随证化裁。初诊时，患者痰热互结，故清热化痰与解毒散结并行；二诊时，寒象渐显，转加温阳化气；三诊时，复感外邪，重在宣肺化痰。方随证转，补而不滞，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨治思路。三诊更换方药而不离健脾益气之旨，正合术后久虚、不耐峻攻之体。凡术后之体，攻邪宜缓、扶正宜恒，方随证移而主轴不移，即“守正达变”之要义。守方与微调并重，既不可朝令夕改、屡易其法，亦不可执方不化、罔顾脉证。
临床体会：其一，肺癌术后调治当以扶正为纲，健脾补肺、固护胃气，使正气渐复而抗邪有力。其二，笔者认为治宜“七分扶正、三分祛邪”，中病即止，切勿“见瘤攻瘤”而损正气，须“因时、因地、因人”制宜，结合患者体质、病程、肿瘤负荷、手术及放疗、化疗情况辨证施治。其三，肺癌为恶性肿瘤，术后调治贵在守方与微调，该患者仅为个案，方药须在中医师与肿瘤专科医师共同指导下使用。其四，随访不容忽视，定期复诊便于据证增损，亦是评估疗效、稳定病情之要。其五，调护宜清淡饮食，忌食生冷、黏腻之品，循序渐进调整呼吸，情志舒畅有助于气机调达。其六，肺癌术后调治须与西医随访、影像学及肿瘤标志物监测并行，中西医协同方为上策。其七，该案例以“证”为核心而非以“瘤”为中心，“随证治之”。其八，顾护胃气为术后调理第一要务，胃气存则“药可进、谷可受”，脾运得健则症状逐渐康复。
 （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）