□李郑生 李志刚 王雷生
案例一 初诊：王某，女性，62岁，以胃脘疼痛3年有余，伴柏油样大便3日就诊。3年前，患者无明显诱因出现胃痛（经常发作，痛如刀割，饮食后疼痛加剧）。当地医院检查结果显示：慢性胃炎、胃溃疡。患者曾采用西医方法对症治疗，病情时轻时重，遂向国医大师李振华寻求中医药治疗。
刻诊：患者形体偏瘦，面色无华，神疲懒言，胃脘痛如刀割（饮食后疼痛加剧），伴有呕吐酸水，头昏，肢冷，近3日大便色黑、柏油样，舌质淡、有瘀点、苔黄厚，脉细涩。
中医诊断：胃痛（胃络瘀阻证）。
西医诊断：胃溃疡。
治则：活血化瘀、行气止痛、凉血止血。
方药：愈疡活血汤化裁。当归10克，生地12克，白芍15克，赤芍10克，桃仁10克，丹参20克，川楝子10克，延胡索10克，阿胶12克，侧柏炭12克，地榆炭12克，甘草3克。共5剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
医嘱：忌食辛辣、油腻等刺激性食物。
二诊：患者胃痛减轻，黑便消失。患者胃痛日久，迁延不愈，损耗元气，中气不足，运化无力，故见面色不华、神疲懒言、头昏、肢冷等气血亏虚之象。
方药：八珍汤化裁（气血双补）。黄芪20克，党参10克，白术10克，茯苓15克，当归10克，生地15克，白芍15克，赤芍10克，川芎10克，丹参20克，延胡索10克，香附10克，砂仁10克，阿胶10克，甘草6克。共5剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
三诊：患者胃痛渐止，大便颜色转黄，饮食恢复正常，头昏、神疲、畏寒肢冷均减轻。但是，患者胃气尚不足，故去掉理气之品，加山药，将生甘草改为炙甘草，以增强健脾益气之力。
方药：黄芪20克，党参10克，白术10克，茯苓15克，当归12克，白芍15克，丹参20克，山药20克，阿胶10克，川芎10克，炙甘草6克。共5剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
四诊：患者头昏、肢冷明显减轻，舌质淡红、苔薄白，脉细，仍稍感虚弱。因此，选用补益气血之人参健脾丸、当归补血膏等中成药调理善后，以巩固疗效。
方药：人参健脾丸，每次2粒，每日2次；当归补血膏，每次2贴，每日2次，继服半个月。
半个月后电话随访，患者胃痛消失，大便正常，饮食正常，头昏、神疲、畏寒肢冷均消失。
案例二
初诊：黄某，女性，69岁，以胃痛7日、黑便3日就诊。患者胃痛反复发作已经10年有余，经过中医、西医治疗，病情时轻时重。7日前，患者胃脘出现疼痛（痛时喜暖喜按），口淡不渴，畏寒怯冷；3日前，忽下黑便（状如柏油样），不欲饮食，脘腹胀满，大便溏薄，夜寐不安，形体消瘦，面色苍白，精神疲惫，体倦乏力，少气懒言，动辄气短。舌质淡、苔薄白，脉细弱。
中医诊断：胃痛（脾胃虚寒证），便血（脾不统血证）。
西医诊断：胃出血。
治则：健脾益气、温补脾胃、养血摄血、行气止痛。
方药：归脾汤化裁。黄芪30克，党参30克，白术10克，茯神15克，当归10克，龙眼肉10克，炒酸枣仁15克，灶心土30克，阿胶15克（烊化），延胡索10克，乌药10克，黑地榆10克，升麻6克，炙甘草6克。共5剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
医嘱：饮食有规律，忌食辛辣、油腻等刺激性食物，调节情志。
二诊：患者精神好转，大便颜色转黄，胃痛转轻。效不更方，继服5剂，煎服方法同上。
三诊：患者大便颜色转黄，胃痛减轻，精神饱满，饮食尚佳，脾胃气虚症状未愈。方选补中益气汤化裁，使清阳得升、元气内充。
方药：黄芪20克，党参20克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，枳壳10克，白扁豆10克，山药30克，升麻6克，柴胡6克，当归10克，炒麦芽10克，甘草3克。共15剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
四诊：患者胃痛已经痊愈，饮食量增加，大便正常。改服补中益气丸、归脾丸，调理善后。
半年后随访，患者症状未复发。
案例三
初诊：李某，男性，57岁，以间断性泄泻12年有余就诊。12年前，患者因饮食不当出现泄泻（大便每日七八次，甚至十几次），伴有下坠感。病情每因饮食不当或情志不舒而加重。
刻诊：患者面色萎黄，形体消瘦，平素易乏力，腹胀，频发口腔溃疡，饮食尚可，睡眠质量尚可，舌质淡，舌边尖红，舌体胖大、苔白腻，脉弦滑。患者曾在当地某医院进行肠镜检查，被确诊为慢性肠炎。
中医诊断：泄泻（脾虚肝旺证）。
西医诊断：慢性肠炎（肠易激综合征）。
治则：健脾疏肝、渗湿止泻。
方药：白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，枳壳10克，郁金10克，乌药10克，炒薏苡仁30克，泽泻15克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12克，桔梗10克，炒黄芩10克，甘草3克，生姜10克。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
医嘱：饮食有规律，忌食辛辣、油腻等刺激性食物。
二诊：患者服药3剂后，口腔溃疡痊愈，大便基本成形（每日2次），无下坠感，口干，双下肢酸困。上方加黄芪10克，泽泻剂量改为12克。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
三诊：服药期间，患者因进食水果、牛肉汤等导致大便不成形（每日两三次），无其他不适。上方去掉炒黄芩，加芡实12克。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
随访：患者坚持服药3个月有余，大便已经成形（每日1次）。
按语：胃痛一证，多由诸多因素致使胃腑不通，治疗重点在于通降与补虚。清代医学家叶天士曾曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”若寒凝、气滞、食积、痰湿等壅阻气机，使血行不畅，或气虚无力推动血行，皆可致胃络瘀阻，不通则痛；瘀阻胃络，血不循经，破络外溢，则大便色黑、状如柏油样。案例一的患者胃痛日久、年老气弱，舌脉合参，辨证为胃络瘀阻，兼有郁久化热之象，属于虚实夹杂。案例二的患者则胃痛日久，必损中气，以致脾胃虚寒，胃失温养而痛。《景岳全书》记载：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄……因而脱陷妄行……”故见脾不统血之便血，属于虚证为主。
泄泻一证，每因饮食不当或情志不畅而加重，系土虚木乘、肝脾不和、脾受肝制、运化失常所致。《医方考》记载：“泄责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”案例三的患者病程持久，泻久由实转虚，脾阳衰虚，故见面色萎黄、形体消瘦、乏力腹胀。
方药解析：案例一，治宜活血化瘀、行气止痛、凉血止血，方选愈疡活血汤化裁，以当归、丹参、赤芍、桃仁、延胡索，活血行气止痛；生地、侧柏炭、地榆炭，养阴清热、凉血止血。患者血瘀日久、新血不生导致血虚，故用阿胶补血养血，待瘀血渐祛，方选八珍汤化裁，气血双补。三诊时，去掉方中理气之品，加山药以顾护胃气，改生甘草为炙甘草以增强健脾益气之力。案例二，治宜健脾益气、温补脾胃、养血摄血。方选归脾汤化裁。方中党参、黄芪，益气健脾、统血摄血；当归、龙眼肉，养血营血，配伍党参、黄芪，益气生血；茯神、炒酸枣仁，养心安神；白术，醒脾健脾；加灶心土，温中、收敛、止血；阿胶，滋阴、养血、止血；延胡索、乌药，理气和胃、散寒止痛；黑地榆，凉血止血；升麻，引清气上行，升举阳气；炙甘草，补脾益气，调和诸药。案例三，治宜健脾疏肝、渗湿止泻，以枳壳、乌药、郁金，疏肝解郁；黄芪、白术、茯苓、半夏，健脾、化湿、和胃；薏苡仁、泽泻、生姜，化湿、健脾、止泻；配伍桔梗、炒黄芩，清肝经之热，升提上焦之气；久泻不止，久病及肾，后期兼顾脾肾，故加芡实，补肾收敛、止泻。
这3个案例均随证转方，非守单方到底。案例一，患者初诊瘀热并见，故活血与凉血止血并进；二诊时，瘀祛血亏，转八珍汤气血双补；三诊时，胃气未复，遂去掉理气之品而加健脾之山药。案例二，患者初诊脾胃虚寒、气不摄血，故以归脾汤温补摄血；三诊时，便血止而脾胃气虚未复，转补中益气汤升举清阳，终以丸剂缓图巩固。案例三，患者初诊肝脾不和、湿盛，故健脾与疏肝、渗湿并施；二诊时，湿减而气不足，加黄芪益气；三诊时，因饮食不当导致症状反复，去掉黄芩加芡实收敛。“方随证变，法依证立”，是取效的关键。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）
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