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用药不在多 贵在精与准 |
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□张磊
中医临床治疗，根据疾病的性质不同，有“七方”“八法”“十二剂”之别。“七方”，即“大、小、缓、急、奇、偶、复”；“八法”，即“汗、吐、下、温、清、补、和、消”；“十二剂”，即补扶弱，重镇怯，轻去实（发汗解肌之法），宣决壅（宣有3个意义：涌吐、宣散、纳药鼻中取），通行滞（通利小便），泻去闭，滑去著（滑者润泽之义，从大便降之，较泻剂为轻，如脾约丸、更衣丸之类)），涩固脱，湿润燥，燥去湿，寒胜热，热制寒。这是遣方用药的原则大法，医者不可不知。但是，具体到每个方子，必须组方严谨，针对性强，主攻方向明确，用药不在多而在精和准。每看一个病，每开一个方，一定要仔细、认真、果断。
遣方用药注意药物剂量的大小变化，这是中医药学长期积累的实践经验。在一张处方上，有些药用得较多，有些药用得很少，绝不是无原则、无目的，而是辨证论方，据证用药。用药或多或少，皆有规范。
处方中之小量
处方中之小量，是说一张处方中多数药材的用量较大，而少数药材的用量则较小。那么，在什么情况下，使用较小的药量呢，也没有绝对规定。根据临床经验，包括以下几点。
反佐宜用小量 有些大寒或大热证候，若单用“正治”法，就要发生格拒现象。为避免这一现象，在大剂温热药中加入少量寒凉药，在大剂寒凉药中加入少量温热药以反佐之，起到诱导引药深入，不致药性与病性发生格拒。反佐用小量，除药味少、量小以外，还有药味少而量非小的含义。所谓小是与大量寒凉药或大量温热药相对而言。比如，白通加猪胆汁汤，方中猪胆汁和人尿的量并非小，但是与温热药的量相比，量仍是小；左金丸重用黄连之苦寒泻火、降逆止呕，少佐吴茱萸以开郁散结、下气降逆，用吴茱萸就是反佐法，但是量是小的。这2种情况在临床上应依据病情而斟酌应用。
升提中气宜用小量 治疗中气虚而下陷，根据“陷者举之”的治则，在补中益气药中加入升麻、柴胡以引中气之陷而上升，疗效颇佳，但是升麻、柴胡的用量不宜大。比如，在补气升肠饮中，升麻只用1分（古时计量单位）。《傅青主女科·正产肠下》解释说：“此方纯于补气，全不升肠，即如用升麻一分，亦不过引气而升耳。盖升麻之为用，少则气升，多则血升也，不可不知。”从临床经验来看，升陷剂中升麻、柴胡的用量虽然不能局限于1分，但是确实不宜过大。
疏利气机宜用小量 凡气机因腻滞而不畅者，皆宜用小量理气之品以疏利之。比如，在滋补剂中，用小量理气药，以宣畅呆滞；在祛湿剂中，用小量理气药，以鼓荡气机。莫看用量小，而作用甚大。
醒脏腑之困或唤起脏腑之性者宜用小量 所谓“醒”和“唤”，是激发之意。脏腑功能因某种原因而陷于困顿不振的状态（指慢性病证，不包括休克），治疗除辨证用药外，在一些情况下还应加入小量激发之品，以促进脏腑功能的恢复。比如，脾气虚弱，健运乏力，饮食量减少，兼有湿象者，临床治疗在健脾益气的方药中，往往佐以小量草果、菖蒲、木香等以醒脾困，比单纯健脾益气效果要好得多。又如，肝血不足而性失条达，可在补肝剂中加入小量柴胡、薄荷、独活等，以唤起升发条达之性。滑氏补肝散之用小量独活，就是“假风药以张其气也”（清代医学家唐容川《血论证·卷七·口》）。但是，这与疏肝解郁之剂意义有所不同，彼在疏肝郁，此在唤肝性。
引火归元宜用小量 阴虚于下，火浮于上，此非火真有余，乃肾阴不足阳失恋，火不归宅而上浮，常以小量桂枝、附子加于壮水药中以引火归元，“导龙人海”。
助气化作用宜用小量 所谓气化，简言之，就是体内某些物质化为气，气又化为某些物质，也就是食物在体内化气、吸收、成形、排出的变化过程。气化过程的维持主要依赖命门元气与宗气。若气化失常，就会出现代谢障碍，功能失调。比如膀胱气化失常，容易发生小便不利。因此，在治疗上，医者要辨证求因，审因论治，湿者渗利，热者清导，阴虚者壮水，阳虚者补火。为了注意膀胱气化功能，即使用渗利和滋阴之剂，亦常加入小量桂枝或附子，或桂枝、附子兼用以启肾之气化。在这种情况下，使用桂枝、附子不宜大量。
兼治标证宜用小量 治标治本，抑或标本同治，应依据病证的具体情况而确定，其用药分量大小，也应依据病证的具体情况而确定。一般来说，标证不太主要，或标的症状虽然明显，但是不是主要矛盾，若标本同时治疗，治标药味不宜过多，药量也不宜过大。比如，顺肝益气汤治疗妊娠恶阻，方中陈皮只用3分，砂仁只用1粒，神曲只用1钱（古时计量单位），而人参、当归用1两（古时计量单位），熟地用5钱。由于妊娠恶阻多是肾水不足、肝血太燥、脾胃衰微、不胜频吐，故重用滋养阴血和补气之品以治其本，仅少佐以开胃之品兼顾其呕恶之标。《傅青主女科·妊娠恶阻》云：“此方平肝则肝逆除，补肾则肝燥息，补气则血易生。凡胎病而少带恶阻者，俱以此方投之，无不安。”临床上像这类处方不为少见，具有主次分明、功用协调、方不板滞之特点。又如，气病及血，血病及气，阳损及阴，阴损及阳之证，皆应标本兼治。但是，所及之处，为善尚轻，而治疗就不能平分秋色，当大则大，当小则小。比如，补阳还五汤证，是元气亏损，半身无气，无气则不能动，不能动即成半身不遂，故重用黄芪4两，以峻补其气，其他活血通经药物皆为小量。此因气虚而致血行不畅，自然补气是主要矛盾。
此外，剧毒药、某些芳香开窍药用小量，不在此例。
药量要各得其宜
小量（指一般常用量）用药，是根据病证需要而定，决不能无原则、无目的地乱开大包药，不能片面地认为药量开得大才能治病，小了就不治病，有些病证就不必用大剂药。比如，调协阴阳营卫，补扶气血虚弱，扫残余之邪，壮阳补火等，均宜用小剂药以缓图之。因为功能失调和虚弱，治疗要有个渐变过程，岂能百废俱兴于一旦。有的医生就是习惯开“大方”，药味既多分量又大，也不考虑是否药过于病。我认为，这不仅造成药物浪费，增加药费开支，而且效果也不见得好，甚至适得其反。诚然，病重药轻，药不胜病，也是难以取效的。比如，大瘟大毒，大积大聚，红肿高大，或气脱阳亡，或津亏液耗者，均宜用大剂以急治之，正所谓“欲起千钧之石，必须有千钧之力”；否则，杯水车薪，无济于事。此外，有一些质重和平淡药物，用量亦不宜过小。有些特殊方药、特殊用量，也不要畏其大。
医生除了根据疾病轻重、缓急施用小剂或大剂而外，还应根据患者年龄、体质、所在地区和气候特点而斟酌用量，才不至于机械死板。
药量对疗效的影响
中医遣方用药很讲究药量大小与配伍变化，同样的方药，用量不同，就有不同的疗效。比如，小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，均由厚朴、枳实、大黄组成，但是在药量上有所不同，而其所主证候及所产生的作用亦有区别。小承气汤，由厚朴3两，大黄4两，枳实3枚组成，治疗积胀俱轻之证，目的在于攻实；厚朴三物汤，由厚朴8两，大黄4两，枳实5枚组成，治疗胀重积轻之证，目的在于行气除满；厚朴大黄汤，由厚朴一尺（古时计量单位），大黄6两，枳实4枚组成，治疗痰饮结实之证，目的在于行气通便。
又如，桂枝加附子汤与桂枝去芍药加附子汤，药味完全相同，仅桂枝、附子的分量略有差异。桂枝去芍药加附子汤，是桂枝3两，附子1枚；桂枝附子汤是桂枝4两，附子3枚，余皆相同。但是，两方主治却完全不同，前者治疗阳虚的脉促胸满恶寒，后者治疗风湿相搏的身体痛烦。这是因为桂枝、附子的用量关系，特别是附子的用量，小量则温经回阳，大量则力能镇痛。再如，桂枝汤能调和营卫、解肌发汗，若再加桂枝2两，即为桂枝加桂汤，治疗水寒之气上冲的奔豚证；若芍药加倍并且加饴糖，就变为温养中脏、补虚和里的小建中汤了。
另外，还有一些方药分量比例经过长期实践证明，似有不能随便更换之意。比如，当归补血汤，只有黄芪剂量5倍于当归才能起到阳生阴长、气旺血生之效（血脱须补气，阳生则阴长）。因此，临床使用方药，又不可忽略这些经验。
总之，药量大小变化，是临床治疗中不可忽视的一个重要方面。用之得当，疗效就好；用之不当，疗效就差。辨证、立法、用药，三者缺一不可，即使辨证立法都对，而用药不精不准，同样会影响治疗效果。
（作者系国医大师）
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