□钱婀娜

   2026年1月20日，一位72岁的老太太在家人的搀扶下来到郑州人民医院北院区消化内科门诊就诊。当时，老太太捂着下腹部，脸色苍白，额头直冒冷汗。
    我接诊了这位老太太。老太太说，大约6小时前，她排便后突然感到腹部剧烈绞痛，位置主要在肚脐周围和左下腹。疼痛呈阵发性加重，没有任何放射。随后，她发现马桶里的大便呈暗红色，这让她惊恐万分。
    我询问后得知，老太太有多年高血压病史。
    查体显示，血压150/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率102次/分，体温37.8摄氏度。腹部平坦，左下腹有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。肠鸣音活跃。
    这究竟是什么病？急性肠胃炎？结肠肿瘤？肠梗阻？还是其他急症？
    针对便血和腹痛两大症状，我运用河南省人民医院消化内科专家梁宝松的“便血诊断思路”和“腹痛九问九思”进行系统分析。
    针对便血的诊断思路：
    1.出血是真是假？患者近期未食用动物血、火龙果、铁剂或铋剂，可排除食物、药物染色。无咳嗽、咯血，排除呼吸道出血流入消化道。有面色苍白、心率增快等表现，提示存在血容量不足或贫血的早期迹象，支持真性出血。
    2.根据颜色判断出血部位：暗红色血便，提示血液在肠道内停留了一段时间，出血部位可能位于结肠。这有别于直肠或肛周病变导致的鲜红色血便，以及上消化道出血导致的柏油样便。
    3.根据部位选择检查手段：初步判断出血可能来源于下消化道。因此，在稳定生命体征后，结肠镜检查被列为优先和关键的检查手段。
    针对腹痛的“九问九思”：
    “九问”梳理病情：
    1.原因诱因：发病前有排便动作，可能存在腹内压增高。
    2.部位：脐周及左下腹。
    3.性质：剧烈绞痛。
    4.程度：难以忍受，VAS评分（视觉模拟评分法）8分。
    5.发生时间：大约6小时前突然发生。
    6.持续时间：持续存在，阵发性加重。
    7.放射：无。
    8.伴随状况：暗红色血便，低热。
    9.缓解方法：无明显缓解。
    “九思”逻辑推理：
    1.局部脏器疾病：先考虑结肠本身病变（如炎症、肿瘤、憩室）。
    2.邻近脏器疾病：需排除妇科、泌尿系疾病（无相关症状）。
    3.远处脏器放射痛：可能性小。
    4.皮肤病或全身性疾病：暂无典型皮疹或全身性疾病证据。
    5.主动脉夹层和少见病：需警惕血管源性腹痛，包括大血管（如主动脉夹层）和内脏血管（如肠系膜上动脉栓塞、缺血性肠病）问题。
    6.伴发热优先考虑外科病：患者有低热，需警惕缺血、炎症等可能需外科干预的急症。
    7.急性发作优先考虑外科病：起病急骤，必须排除肠缺血、穿孔等外科急症。
    8.先器质后功能：急性重症腹痛，先寻找器质性病因。
    9.先一元论再多元论。
    尝试用一种疾病解释腹痛和便血两大症状。急性起病、剧烈绞痛、暗红色血便、有高血压病史……这些线索共同指向了一个需要紧急排查的可能性——肠道血管性病变。
    经充分肠道准备，老太太接受了结肠镜检查。镜下显示：脾曲至降结肠段，黏膜可见片状充血、水肿，色泽暗紫，与正常黏膜界限清楚，局部可见糜烂。这正符合节段性分布的缺血性改变表现。病理检查也支持缺血性损伤。
    原来，这位老太太的腹痛并非普通的肠胃炎，也不是结肠肿瘤，而是缺血性结肠炎。缺血性结肠炎是缺血性肠病的一种。这位老太太的根本病因在于血管性病变——肠系膜下动脉分支供血区血流灌注不足，导致肠壁缺血性损伤，进而引发剧烈腹痛和便血。
    缺血性肠病常被称为“肠道中风”。顾名思义，它是由于肠系膜动脉或静脉发生血栓、栓塞、痉挛或低灌注，导致肠道血液供应急剧减少或中断，从而引发肠壁缺血性损伤。高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化、心房颤动、慢性便秘等，都是缺血性肠病的高危因素。这些基础疾病会导致血管硬化、狭窄，增加血栓形成风险。而便秘时腹压骤增，更易诱发肠道血管痉挛甚至闭塞。本文中这位老太太，她多年的高血压病史正是此次发病的重要背景。
    缺血性肠病最典型的特征是“症状与体征不相称”——患者往往腹痛剧烈，但早期腹部压痛不明显，常表现为“急性腹痛伴便血（或血性腹泻）”。中老年人突发腹痛、便血、腹泻等，要立即就医。
 （作者供职于郑州人民医院北院区）