□孟毅

案例一

初诊：李某，男性，55岁，反复失眠40年。患者自上中学起入睡困难、睡眠程度浅，次日头脑不清醒、记忆力下降，长期依赖安眠药（氯硝西泮、米氮平、思诺思等），并借饮酒助眠。近1年来，患者症状加重，心烦急躁，入睡困难（凌晨1时至2时仍不能入睡），凌晨4时左右早醒（多梦），眼干涩，情绪几近崩溃，舌质红、苔黄腻，脉弦数。
中医诊断：不寐（火郁痰扰、胃失和降）。
西医诊断：顽固性失眠。
治则：清火化痰、和胃安神，配合择时施治。
白天方药：黄连10克，陈皮15克，茯神25克，法半夏30克，夏枯草20克，薏苡仁24克，莱菔子30克，栀子15克，白薇20克，谷芽15克，石斛10克。每日1剂，水煎400毫升，上午、下午各温服200毫升。
夜晚方药：龙齿20克，夜交藤30克，合欢花30克，炒酸枣仁30克，每晚睡前1小时冲服。
二诊：上方服14剂，心烦稍减，夜晚睡眠质量较差，停药则彻夜不眠。在白天方药基础上加竹茹12克，枳实10克，以畅中化痰；夜晚方药不变，继服14剂。
三诊：服药后，患者情绪恢复正常，可在凌晨2时前入睡，早醒推迟至凌晨5时（梦减少）。白天方药去掉白薇，加白术15克、茯苓15克，以健脾固本；夜晚方药合欢花剂量减至15克，继服14剂。
四诊：服药40多剂后，患者逐渐停用安眠药，睡眠如常，头晕、疲乏、注意力不集中等症状消失。
随访半年，患者症状未复发。
按语：该患者久病忧思，气郁化火，又长期嗜食厚味、饮酒助眠，酿生痰热，胃失和降，痰火扰心，神不守舍。笔者紧扣心、脾、胃之相关，病机从痰火、胃滞论治，抓住了关键。白天选方黄连、栀子，清心泻火为君药；法半夏、陈皮、莱菔子、薏苡仁，化痰和胃；夏枯草，清肝、利少阳郁火，配伍茯神，安神定志；白薇、石斛、谷芽，养胃生津，防苦寒伤胃，故清火化痰以治其本。夜间方选龙齿，镇惊安神；夜交藤、合欢花、炒酸枣仁，养心安神、引阳入阴，故安神定志以助其寐。昼清夜安，正合“白天辨证对因、夜间辨病对症”之择时辨治思路。笔者择时给药，依据卫气白天行于阳、夜里行于阴的规律，白天助阳气达于体表就神志清醒，夜里引阳气入里就安睡，这和子午流注时间医学的道理是相通的。临证治失眠，不能一看到失眠就用重镇收涩药物，必须搞清楚“痰、火、食、郁”的原因，调和中州、清化痰火，配合择时给药，方收全功。

案例二

初诊：王某，男性，58岁，眩晕反复2年，加重1周。2年来，患者每因劳累、情绪波动而发眩晕，视物旋转，伴头昏沉、胸闷、恶心，无肢体偏瘫。近1周因家事烦忧再发，眩晕如坐舟车，不敢转侧，口苦口干，大便偏干，舌质红、边有瘀点，舌苔黄腻，脉弦滑，血压150/95毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），头颅CT（计算机层析成像）检查未见明显梗死病灶。
中医诊断：眩晕（痰瘀互结、肝阳上亢）。
西医诊断：后循环缺血、高血压病2级。
治则：化痰祛瘀、平肝熄风。
方药：天麻12克，钩藤20克（后下），石决明30克（先煎），法半夏12克，陈皮12克，茯苓15克，麸炒枳实10克，竹茹12克，丹参20克，川芎15克，桃仁10克，红花10克，夏枯草20克，甘草6克。每日1剂，水煎分早、晚温服。
二诊：服药7剂后，患者眩晕发作次数减少，口苦减轻，大便通畅。守方去掉红花，加牡丹皮12克，赤芍12克，以凉血化瘀，继服14剂。
三诊：患者眩晕基本消失，偶尔起身过快时会有轻微头昏，血压稳定在135/85毫米汞柱左右。
方药：半夏白术天麻汤化裁。法半夏12克，白术15克，天麻12克，茯苓15克，陈皮10克，丹参15克，葛根20克，甘草6克。
随访3个月，患者症状未复发。
按语：患者体胖痰盛，郁久化火，火动风生，兼瘀血阻络，清窍失养而眩。方中天麻、钩藤、石决明，平肝熄风、潜阳降压；法半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹，化痰和胃；丹参、川芎、桃仁、红花，活血逐瘀；夏枯草，清肝泻火。痰化、瘀祛、火平，则风自熄、眩自止。笔者认为，眩晕不可来即止眩，须先辨“痰、火、瘀”之轻重主次，分别施以祛痰、泻火、逐瘀，或3种治法一起使用，才能防止病情反复。笔者治疗肝阳上亢之高血压眩晕常用天麻钩藤饮，以天麻、钩藤、石决明，平肝潜阳；佐栀子、黄芩，清肝泻火；杜仲、桑寄生，补益肝肾，这样降逆又不伤正。瘀血显著者，可选血府逐瘀汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰祛瘀通络；心脾两虚者，选用归脾汤益气养血、安神定志。笔者治疗眩晕时，经常嘱咐患者日常要少喝羊肉汤、排骨汤等厚味，冷饮、甜品、辛辣食物宜节制；保持心情舒畅，作息规律，坚持慢跑、爬山、游泳等有氧运动，使气血活顺、官窍得养。同时，配合针刺外治法，常获事半功倍之效。

案例三

初诊：赵某，女性，42岁，入睡困难伴心烦半年。半年前，患者因工作压力较大，逐渐出现晚上入睡艰难、易醒、噩梦，白天心慌、胸闷、口干苦，大便干结，舌红、苔黄腻，脉弦滑，体型偏胖。患者曾自行服用安神补脑类药物，疗效不佳。
中医诊断：不寐（痰火扰心）。
西医诊断：焦虑性失眠。
治则：清热化痰、和中安神。
方药：黄连6克，法半夏30克，陈皮12克，茯苓15克，麸炒枳实10克，竹茹12克，远志10克，石菖蒲12克，夏枯草20克，夜交藤30克，炒枣仁30克，合欢皮15克，甘草6克。每日1剂，水煎分早、晚温服。睡前1小时，加服炒枣仁、夜交藤、合欢皮（浓煎代茶饮）。
二诊：服药10剂后，患者心烦、胸闷减轻，入睡时间缩短至1小时内，大便转润。守方加栀子10克、珍珠母30克（先煎），以清肝安神，继服14剂。
三诊：患者睡眠基本正常，噩梦消失，情绪平稳。方药改丸剂缓图，并嘱咐患者调畅情志、规律作息、适度运动。
随访2个月，患者一切正常。
按语：笔者治疗焦虑性失眠，以郁火为机括，祛邪安神类药物常用半夏、陈皮、胆南星、茯苓、夏枯草，并将夜交藤、酸枣仁、合欢皮誉为“睡眠三宝”。该患者属于痰火扰心，方选黄连温胆汤化裁。方中黄连、法半夏，清化痰火；茯苓、陈皮、枳实、竹茹，理气和中；夏枯草，清肝；远志、石菖蒲，开窍安神；夜交藤、炒枣仁、合欢皮，养心安神、引阳入阴。笔者临证时，半夏剂量常用30克至50克，酸枣仁、生地亦用重剂，所谓“专病专药，须下重剂方见其功”。但是，重剂须辨证准确、中病即止，不可孟浪。失眠与焦虑、抑郁常为共病，笔者每衷中参西，急性期先以西药控制焦躁，继以中药缓图，待中药得效后逐渐减镇静西药，层次分明。临证又当分辨证型：肝郁化火者，用丹栀逍遥散加珍珠母；阴虚火旺者，用黄连阿胶汤加生地、五味子；胆郁痰扰者，用柴胡加龙骨牡蛎汤。
“专病专药、下重剂”之经验，强调辨证准确、方证对应，日间针对病因施专方，临睡前给予宁心安神之酸枣仁汤助阳入阴。该患者即“郁火为机括、痰火扰心为常见”的思想之体现。总之，以辨证为先，方证对应，择时给药，使患者白天精神饱满，晚上能安稳睡觉‌。
（作者系河南省名中医，供职于河南省中医院）