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以“针”代刀的选择 精准护“甲”的温暖——洛阳市第一人民医院（中州院区）普通外科射频消融技术侧记 |
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本报记者 刘永胜 通讯员 徐建军 李瑜琪 张诣雪
“射频消融技术最大的优势是什么？是以‘针’代刀、精准护‘甲’！截至目前，我科累计完成甲状腺射频消融手术超过150例，涵盖高龄巨大良性结节、术后复发高危结节、反复发作囊实性结节及严格筛选的低危微小乳头状癌，并发症发生率极低，让适合的患者以最小代价获得了最大的健康收益！”8月14日上午，在洛阳市第一人民医院（中州院区），普通外科主任赵志鸿说。
毫米级的“精准+安全”
长期以来，甲状腺结节患者面临两难选择：良性小结节需要常年观察等待，承受较大的心理压力；符合手术指征，则要面对颈部留疤，喉返神经损伤导致声音嘶哑，部分腺体切除后甲状腺功能终身受损等风险。
民有所忧，我有所应。2023年，在洛阳市第一人民医院大力支持下，该科副主任医师陈曙光专程前往河南省人民医院综合介入科——河南省射频消融培训中心进修，将超声影像判读与穿刺手感深度融合。当年10月，该科在省人民医院专家指导下首次开展甲状腺消融手术。不久，陈曙光迎来第一次独立主刀的机会。陈曙光提前协调医院器械保障部门做好设备调试，请超声科同事提供图像支持，第一台独立手术花了将近两小时。如今，常规消融手术时间已缩短至15分钟~20分钟。
“缩短的不只是时间，更是对超声影像判读、穿刺路径规划和消融范围掌控的全面精进！”陈曙光说。射频消融技术的核心在于“精准”与“可控”，治疗全程在局部麻醉下进行，患者保持清醒。超声全程实时引导，医生将射频消融针精准穿刺至结节内部，针尖释放的射频能量产生热量，使结节细胞发生不可逆转的凝固性坏死，周围正常甲状腺组织及重要结构在实时监控下得到最大程度保护。坏死组织术后数月内被人体自然吸收，结节逐渐缩小甚至消失。
陈曙光说，射频消融技术的门槛不在“消融”本身，而在穿刺定位。甲状腺毗邻喉返神经、气管、食管和颈部大血管，针尖偏之毫厘就可能造成严重并发症。最大的难点在于超声引导下穿刺针针道的定位，以及全程实时显示针尖位置。看不到针尖，就等于在雷区里闭着眼睛走路。针对贴近喉返神经、气管等重要结构的“危险区”结节，该科射频消融团队常规开展“液体隔离带技术”——在甲状腺背侧与喉返神经、气管之间注入生理盐水，人为制造约0.5厘米的液体间隙，既推开毗邻结构又阻隔热传导。“有了这层‘水垫’，就等于给危险部位系上了一条安全带！”陈曙光说，在150余例射频消融手术中，未发生一例喉返神经损伤，未发生一例严重出血。
哪些患者适合射频消融术
“射频消融技术作为一种微创手术，有着明确的适用范围，并不能替代所有手术，而是为特定类型结节提供更优的局部处理方案！”赵志鸿说。他们的核心原则是“先诊断，后治疗”，所有治疗均建立在超声精准评估和细针穿刺细胞学病理诊断基础上。
射频消融技术的主要适用人群包括：良性甲状腺结节较大，产生颈部压迫、异物感或影响外观，患者拒绝外科传统开刀手术；高功能甲状腺腺瘤；甲状腺术后复发良性结节，再次开放手术风险高；囊实性结节经反复抽吸，再次复发；严格筛选的低危甲状腺微小乳头状癌——单发、最大径≤1厘米，无包膜侵犯及颈部淋巴结转移证据，远离气管及喉返神经，患者拒绝或无法耐受外科手术，经MDT（多学科综合治疗协作组）充分评估后选择消融治疗；高龄、合并多种基础疾病无法耐受全身麻醉开放手术者。
“射频消融治疗用于恶性结节时，必须严格筛选！”陈曙光特别强调说。该技术的禁忌证包括：怀疑恶性且未取得病理检查结果已出现淋巴结转移，严重凝血功能障碍、妊娠等，坚决不开展射频消融治疗。例如，甲状腺乳头状癌5年、10年存活率达90%以上，占甲状腺癌的80%，恶性程度低、预后好，但是消融只能烧掉肿瘤，无法处理潜在的淋巴结转移，而传统外科手术能做到预防性清扫。把技术用在适合的患者身上，比单纯追求手术量更重要。
5个病例，5种类型
“一直怕做手术，没想到一根针就解决了问题，第二天就能出院。”这是在洛阳市第一人民医院（中州院区）普通外科行甲状腺射频消融术后，患者常说的话。
从低危微小癌到囊实性反复发作，从术后复发的“二次险境”到巨大体积结节，再到高龄高危——5个病例，5种类型，射频消融技术在不同的患者身上给出了基本相同的答案。
42岁的刘女士查出右叶单发7毫米×6毫米×5毫米结节，穿刺确诊甲状腺乳头状癌，无包膜侵犯、无淋巴结转移。她对颈部留疤极度恐惧，坚决拒绝外科切除；经MDT严格评估后进行消融治疗，术后12个月原病灶区仅剩瘢痕样改变，无活性残留。
46岁的赵女士甲状腺峡部囊实性结节35毫米×30毫米×26毫米，先后两次单纯穿刺抽液均在短期内复发。“单纯抽液复发率几乎百分之百，因为囊壁分泌细胞还在，抽完还会再长。”射频消融团队改变策略，抽净囊液后对囊壁和实性部分彻底消融“连根拔起”，术后12个月体积缩小率98.5%，再无复发。
78岁的张奶奶20年前做过甲状腺次全切除术，如今左侧残余甲状腺结节复发，病灶紧贴喉返神经入喉处，二次开放手术损伤神经风险极高。射频消融团队用液体隔离技术将结节与神经充分分开，在安全间隙内精准布针，术后6个月结节体积缩小94.7%，声音完好无损。
79岁的李奶奶左叶实性结节56毫米×45毫米×41毫米，纯实性、立体结构大，无法先抽液减压。团队采用“分区逐步消融”策略，多点布针、逐层灭活，像“蚕食”一样将5厘米多的实性结节逐个区域烧掉，术后12个月体积缩小93.3%，颈部包块基本消失。
93岁的王老先生入院时只能端坐呼吸、无法平躺，彩超检查结果显示左叶囊实性结节65毫米×53毫米×50毫米，约鸡蛋大小，压迫气管食管；合并冠心病、心房颤动、高血压病，全身麻醉手术风险极高。经MDT讨论后在局部麻醉下进行射频消融，手术仅15分钟，术后1天出院，6个月后体积缩小97.95%，压迫症状完全消失。
以患者为中心持续探索
“射频消融技术的顺利落地，离不开医院的大力支持和兄弟科室的协同配合！”赵志鸿说。从射频消融仪的顺利引进、设备到位和手术排期，均以临床实际需求为驱动；病理科选派专人赴外地学习甲状腺穿刺诊断技术，术前病理评估能力得到加强；内分泌科、超声科等关联科室先后开展多轮培训与定向宣讲，多学科协作机制逐步完善。术后随访体系同步建立，术后1个月避免颈部过度活动，第1、3、6、12个月定期复查彩超和甲状腺功能，根据结果评估是否需要补充甲状腺素，交代新生结节的监测方法。
陈曙光说，患者的担心，很大程度上是因为不了解！从第一例到现在，把手术本身做扎实始终是第一位的，在此基础上，团队也越来越注重患者的心理状态，赵晓静等助手耐心解答患者每一个顾虑，从术前谈话到术后注意事项讲解，让患者对“针”和“刀”的区别、手术过程和术后恢复有更清晰的认知。陈曙光列出了技术层面的3个方向，精进经腋窝或口腔前庭入路的腔镜甲状腺手术，将切口隐藏于腋下或口腔，在治疗疾病的同时兼顾患者的美容需求；独立完成甲状腺超声造影，进一步优化诊疗流程；提升技术水平，解决靠近神经、血管、甲状旁腺的高难度结节消融问题。
每一次精准的“针尖操作”，都在以最小的创伤保障患者的长远生活质量与身心健康。洛阳市第一人民医院（中州院区）普通外科将持续围绕“微创+精准”方向，持续提升腹部单孔腹腔镜、甲状腺射频消融、乳腺微创旋切等特色技术，以“毫米级”的精度，书写着超微创治疗的新篇章。
（本文图片由洛阳市第一人民医院宣传科提供）
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