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一例上腔静脉压迫综合征患者下肢PICC置入的护理要点 |
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□王明艳
病例概况
一位54岁的女性患者，确诊恶性肿瘤合并上腔静脉压迫综合征后，在河南中医药大学第三附属医院肿瘤科进行治疗，主要治疗方式为周期性静脉化疗。上腔静脉压迫综合征属于恶性肿瘤临床常见急症，多由肿瘤组织压迫、侵袭上腔静脉引发，可造成上肢静脉血液回流障碍。该患者出现双侧上肢重度水肿，上肢皮肤紧绷发亮，浅表静脉无法显露，全身外周血管穿刺条件较差。常规上肢静脉穿刺、留置针穿刺操作多次失败，无法开展上肢PICC（经外周静脉置入中心静脉穿刺术）置管相关操作。
该患者疼痛耐受度偏弱，对穿刺操作敏感度较高。前期多次穿刺失败，不仅造成上肢局部组织损伤，也使患者对输液穿刺操作产生恐惧心理，出现焦虑情绪，抵触治疗，曾暂缓化疗进程，对抗肿瘤治疗的有序开展造成阻碍。因此，建立安全、长效、适配性良好的静脉输液通路，是保障化疗方案顺利实施的首要问题。
专科护理评估
针对患者的病情与临床治疗困境，科室安排资深静疗专科护士，对患者开展系统的护理评估。病情方面，患者上腔静脉回流受阻症状呈持续进展状态，双上肢水肿未出现缓解迹象，上肢静脉通路完全无法使用。临床化疗药物多具备高刺激性、高浓度的特点，经外周浅静脉输注时，易引发药物外渗、局部组织坏死、重度静脉炎等并发症，长期外周静脉输液还会提升静脉血栓的发病概率，对患者安全形成隐患。
在血管解剖方面，经血管超声初步探查显示，患者股静脉、大隐静脉等拟置管血管直径纤细，血管壁厚度不足，血管走行存在轻度迂曲，置管操作难度高于常规上肢PICC置管，对操作定位准确度、操作手法轻柔度有着较高的要求，单人操作难以稳定完成血管定位与导管置入工作。心理方面，多次穿刺失败的经历使患者恐惧、焦虑情绪加重，对置管操作存在明显的抵触行为，睡眠及饮食状态均受到影响，心理状态成为干扰置管操作顺利开展的关键因素之一。
结合患者病情、血管条件、心理状态3项评估结果，科室静疗团队制定个体化置管方案，确定采用双人协作操作模式，由2名资深静疗专科护士配合，在超声引导下实施下肢PICC置管操作，为患者构建化疗静脉通路，兼顾临床治疗安全性与患者身心舒适度。
专科护理实施
术前护理干预 术前护理工作以心理疏导、术前准备为主要内容，为置管操作顺利进行做好铺垫。在心理护理环节，责任静疗护士“一对一”对接患者及家属，采用通俗易懂的语言讲解下肢PICC置管的实施意义、操作流程、微创优势，以及双人协作操作的规范性与安全性，逐一解答患者及家属的疑问，讲解术中疼痛干预措施，缓解患者的穿刺恐惧情绪；同时，主动倾听患者诉求，给予充分的心理疏导与人文关怀，帮助患者稳定情绪、建立治疗配合意愿，改善抵触心态，主动配合置管操作。
术前准备严格遵循无菌操作原则及静疗专科操作规范，通过血管超声设备对患者下肢血管进行系统探查，明确目标血管的走行路径、血流速度及周边组织解剖关系等，标记最优穿刺点位，排查血管畸形、静脉血栓等置管禁忌情况，为术中穿刺操作提供数据支撑；同时，对下肢穿刺区域皮肤进行清洁消毒，清理局部毛发，减少皮肤细菌定植；提前备好无菌置管包、超声引导设备、急救药品及相关器械，逐一核查物品有效期与完整性，完成操作区域无菌消杀处理，保障双人联合置管操作有序推进。
双人协同操作完成下肢PICC置入 置管全程在超声实时引导下开展，两名静疗专科护士明确分工，密切配合，严格恪守无菌操作规范与静疗操作流程。一名护士负责超声定位，监测血管动态变化，调整穿刺角度与深度，引导穿刺针精准进入目标血管；另一名护士负责穿刺进针、导管置入及位置微调，全程操作轻柔、平稳，规避纤细血管壁损伤问题。
操作期间，护士持续观察患者生命体征及主观感受，实时询问躯体不适状态，辅以语言安抚，降低患者紧张情绪。依托较强的专科操作能力与双人协作模式，团队顺利克服患者下肢血管纤细、置管难度较高的问题，完成河南中医药大学第三附属医院首例下肢PICC置入操作。术中患者生命体征平稳，仅存在轻微躯体不适，未出现头晕、心慌、剧烈疼痛等异常表现。术后经胸部X线检查证实，导管尖端位置合规，导管固定稳妥，本次置管操作顺利完成。
术后专科护理及人文关怀 置管完成后，即刻通过PICC导管开展液体输注及化疗药物给药，药液输注过程通畅，无输注阻力、无药物外渗情况，患者化疗方案如期启动。术后进行全程精细化专科护理，制定个体化护理方案，规避各类置管相关并发症。穿刺部位护理严格执行无菌操作原则，定期更换敷料，持续观察穿刺点是否存在渗血、渗液、红肿、感染等异常情况，发现问题及时处置。输液前后，规范开展脉冲式冲管、正压封管操作，维持导管通畅，减少导管堵塞、静脉血栓的风险。
强化下肢专科护理 护士要指导患者适度抬高患肢，促进下肢深静脉血液回流，每日监测患肢皮温、肤色、肿胀程度及末梢血液循环状态。护士要指导患者开展适度的下肢屈伸功能锻炼，在不影响导管固定的前提下，预防下肢深静脉血栓形成。针对患者携带导管居家及住院期间的日常行为，护士要开展系统健康宣教，讲解导管日常维护方法、活动注意事项、淋浴防护技巧，以及穿刺点异常、导管故障等突发情况的处理方式，提升患者的自我护理能力。
在专科护理基础上，护士要持续加强人文关怀，术后动态关注患者身心状态，及时告知患者置管效果与输液治疗进展，缓解患者过往反复穿刺带来的身心困扰。改善患者的焦虑、恐惧情绪，身心压力得到缓解。患者对护理服务认可度提升，主动致谢，临床治疗配合度明显提高。
本次针对恶性肿瘤合并上腔静脉压迫综合征患者开展的静疗护理，是肿瘤科处理疑难静脉通路建立病例的典型实践案例。
该患者因上腔静脉受压引发双上肢重度水肿，上肢外周血管穿刺条件不佳，同时下肢血管直径纤细、走行迂曲，置管操作难度较高。常规静脉通路无法建立，叠加患者心理耐受度较差，整体护理工作存在较大挑战。
科室静疗团队秉持“以患者为中心”的护理理念，通过系统、规范的专科评估制定个体化双人协作置管方案，有序落实术前干预、术中规范化操作、术后全程精细化护理要求，融合专科技术与人文护理服务，解决了患者化疗静脉通路缺失的问题，减少了化疗药物外渗、反复穿刺引发的临床风险，减轻患者身心不适感，保障化疗有序开展，获得患者及家属的认可。
本次护理实践，体现出科室静疗护士良好的专科评估能力、协作配合能力与临床操作水平，填补了河南中医药大学第三附属医院下肢PICC置管技术的应用空白，为后续临床同类血管条件不佳、上腔静脉压迫综合征肿瘤患者的静疗护理工作积累了参考经验；同时，推动科室静疗专科护理向精细化、个体化方向优化，为提升肿瘤患者护理质量、改善患者就医体验提供支撑。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院，本文由侯森整理）
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