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胃癌前病变的临证思路 |
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□张勤生
疾病缠绵——以“和法”为主，善用“运通疏达”之方
中焦是脾胃中土的所在之地，肝胆毗邻脾胃。脾主运化，胃主受纳，肝（胆）主疏泄。从脏腑功能特点来看，脾气以升为顺，胃气以降为和，肝胆以调和为畅，脾胃与肝胆存在木土相克相侮的关联。国医大师张磊提出：“脾虚不在补，而在运，即使补也要晚补。腑以通用为用，胃以通为补。”在临床中，肝气多侵及脾脏，胆气多侵扰胃腑。因此，治疗脾胃病证，需要采用“运、通、疏达”的治法方药。
“和法”，是和解、调和的治法。张磊将“和法”运用在胃病治疗中，细化为调和胃肠道、和解胆胃、调和肝脾、消积和胃等具体治法，适用于症状相对缓和、虚实夹杂、寒热错杂、升降失常的病证。治疗时需要遵循补泻兼施、寒热并用、升降配伍的原则，充分发挥脏腑调和的作用。
病案1
倪某，女，43岁。
主诉：发现慢性萎缩性胃炎2个月有余。
症见：患者2个月前因过量食用酸辣食物，出现吐血、泛酸症状；胃镜检查结果提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查结果提示：（胃窦）轻度慢性萎缩性胃炎伴活动性炎症，局部腺体存在小肠型肠上皮化生，合并幽门螺杆菌感染。患者既往口服胃黏膜保护类西药，并配合中药汤剂治疗。患者就诊时仍时有恶心、干呕，胃脘部偶有不适，偶尔泛酸、胃部灼热，口无干涩苦味，饮食、睡眠正常，大便不成形（每日一两次，偶有黑便），小便正常，舌体淡胖、苔白腻，脉沉。
中医诊断：呕吐（木土壅郁）。
治法：疏肝燥土、调畅气机。
方药：小柴胡汤合越鞠丸加减，水煎，早晚分两次温服。
二诊：患者服药后疗效显著，诸症均有缓解。患者就诊时偶有胃部灼热（无泛酸），饮食、睡眠均正常，口中和，大便成形（每日一两次），小便正常，舌质淡红、苔黄腻，脉沉滞。
处方：上方去掉半夏、浙贝母，加用重楼，水煎，早晚分两次温服。
病案2
党某，男，52岁。
主诉：胃胀4个月有余。
症见：患者胃胀（空腹时症状加重，进食后有所缓解），左下腹痞硬（揉按后不适感减轻），无腹痛、泛酸、胃部灼热等症状，大小便正常，饮食、睡眠均正常，舌质淡红、苔薄白，脉沉滞。胃镜检查结果提示：反流性食管炎、慢性萎缩性胃炎。
中医诊断：痞证（中焦寒热交阻）。
治法：交通上下，调和中焦气机。
方药：半夏泻心汤加减，水煎，早晚分两次温服。
体会：脾胃病治疗重在运化，而非单纯补益，临床常选用保和丸；肝气郁结、侵扰脾胃，食欲不佳但可正常进食者，常使用逍遥散；胆气犯胃，有饥饿感但进食困难者，常选用黄连温胆汤合半夏泻心汤；胃部存在癌变倾向的患者，可加用白及、重楼，起到化瘀解毒的作用。
久病耗伤——辨虚证用“补法”，强调“温补、运补、润补”
病案3
林某，男，25岁。
主诉：餐后胃脘胀痛3年有余。
症见：患者3年前无明显诱因出现胃脘胀痛，多在进食后或食用生冷食物后发作，服用吗丁啉后症状可缓解。患者口干（无口苦），时有胃脘嘈杂，大小便正常，舌质红、苔少，脉细略数。
中医诊断：胃痛（胃阴不足）。
治法：养阴和胃。
方药：养阴建中汤加减，水煎，早晚分两次温服。
二诊：患者服药后胃痛未再发作，仍有口干、饮水难解渴等症状，大小便调，舌脉与此前一致。
处方：原方加玉竹，继续服用以巩固疗效。
症状急迫——暂用“截法”，急则治标且兼顾本源
“截法”，即截断治法，多用于胃癌前病变引发的胃痛、胃胀，尤其适用于胃痛症状突出的患者。针对胃痛发作频繁、持续发作或者疼痛剧烈的患者，其辨证多为实证，可由气滞、寒凝、热结等因素导致。临床可采用“截法”，紧急缓解标证，同时兼顾调理本源。
病案4
夏某，女，37岁。
主诉：胃痛2年有余。
症见：2年前，患者因饮食不规律出现胃脘胀痛，进食、食用生冷食物或情绪波动后症状加重。现在，患者自觉胃痛、纳差，睡眠质量不佳，进食量少，大小便正常，舌质红、苔薄白，脉细。胃镜检查结果提示：十二指肠溃疡、胃溃疡。
中医诊断：胃痛（气血郁滞）。
治法：行气活血、敛疮生肌。
方药：愈溃汤加味，水煎，早晚分两次温服。
二诊：患者服药后，胃痛、胃脘不适基本消失，舌质淡红、苔薄白，脉细数。胃镜检查结果提示：溃疡已愈合。
（作者供职于河南省中医院）
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