□王慧  周全

初诊：患者为女性，54岁，因间断四肢多关节疼痛5年、加重1周就诊。
5年前，患者无明显诱因出现口干、鼻干，自服清热解毒药物治疗无效，后来出现四肢多关节疼痛、行走困难，在当地某医院进行检查，结果显示：类风湿因子阳性、血沉增快，被诊断为类风湿关节炎，经西医治疗好转后出院。患者出院后在笔者所在医院进行中药调理，病情稳定。2年前，患者劳累后右手关节肿痛加重，住院给予甲氨蝶呤等药物治疗后症状缓解。患者虽然规范服药，但是症状间断发作，曾用来氟米特及中药控制病情。1周前，患者因感冒后症状加重，向笔者寻求中医治疗。
症见：口干，鼻干，咳嗽，鼻塞，右侧第5掌指关节、双膝关节、左侧第4趾间关节肿痛，左侧腰部酸困，周身乏力，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：甲状腺功能减退症病史5年，口服左甲状腺素钠片控制，病情尚可；严重骨质疏松症病史4年，口服碳酸钙D3片，效果欠佳；中度贫血病史40多年，未系统性治疗。否认有心脑血管、糖尿病、传染病病史，否认有外伤史、手术史、输血史。
患者神志清醒，右侧第5掌指关节压痛Ⅱ级，活动受限；双膝关节肿胀Ⅰ级，压痛Ⅱ级；左侧第4趾间关节肿胀Ⅰ级，压痛Ⅱ级、活动受限。双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，舌质淡红、苔薄白，脉沉细弦。
中医诊断：感冒，风湿痹病。
辨证：风热犯表（寒湿痹阻证）。
西医诊断：感冒，类风湿关节炎，干燥综合征，骨质疏松症，贫血。
治则：疏风清热、散寒除湿、活血通络。
方药：当归10克，白芍30克，川芎10克，白术15克，黄芩10克，防风15克，威灵仙20克，全蝎3克，知母10克，制川乌10克，北沙参15克，麦冬15克，石斛15克，栀子10克，炙甘草6克，桑叶10克，桔梗10克，炒苦杏仁10克。共6剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药后鼻塞、咳嗽、口干眼干稍微缓解，各关节肿痛减轻，仍有腰部酸困，身体乏力，关节压痛较前减轻，舌脉同前。患者表邪已祛，上方去掉桑叶、桔梗、炒苦杏仁，继服6剂。
三诊：患者关节疼痛进一步好转，现以左足趾跖、双膝关节疼痛为主，伴双上下肢腹股沟肌肉疼痛，睡眠质量较差、易醒，大小便正常，少气懒言，面色少华，舌质淡红、苔白滑，脉沉迟。
辨证：痰瘀痹阻证。
治则：活血化瘀、化痰通络。
方药：当归20克，白芍20克，川芎10克，白术15克，黄芩10克，防己10克，绵萆薢10克，北沙参15克，麦冬15克，忍冬藤30克，炒桃仁10克，红花10克，鬼箭羽15克，制天南星10克，全蝎9克，炙甘草6克。共4剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
随访：患者服药后关节疼痛好转，病情稳定。笔者嘱咐患者定期复查。
对于该类患者，治疗中需要密切关注关节肿痛及口干眼干等症状变化，及时调整治疗方案。若关节疼痛加重或出现发热、皮疹等新发症状，患者应及时就诊。患者日常注意休息，避免劳累、受凉，适度进行关节功能锻炼；注意口腔卫生、眼睛卫生，忌食辛辣刺激性食物，预防病情复发。
按语：此患者为中年女性，平素体虚，正气不足，易外感风寒湿邪，痹阻经络关节，不通则痛，故见反复多关节疼痛；病久耗伤阴津，发为燥痹，见口干、鼻干。1周前，患者复感风热，内外合邪致病情加重，伴咳嗽、鼻塞等症状，舌脉均为风热犯表、寒湿痹阻之象，病性虚实夹杂。
处方思路：初诊时，针对核心病机，治宜疏风清热、散寒除湿、活血通络，采用表里同治、寒热并用、攻补兼施之法，兼顾滋阴润燥，以防温燥伤阴。二诊时，患者表邪已祛，应用解表药物专攻痹证。三诊时，病程日久，痰瘀互结，调整治则为活血化瘀、化痰通络，加重活血化痰之力，兼顾扶正滋阴。
药物分析：白芍，敛阴缓急止痛，兼防温燥伤阴；制川乌，温经散寒止痛，剂量适中；威灵仙，增强通络止痛之力；全蝎，小剂量通络止痛而不伤正；沙参、麦冬、石斛，滋阴润燥不滋腻；桑叶等解表药物的剂量较轻，取轻清宣肺之意。三诊时，全蝎增至9克，当归增至20克，增强活血通络止痛之功，契合痰瘀痹阻病机。
用药配伍：初诊药以制川乌、威灵仙，温经散寒、通络止痛，共为君药；防风、川芎、全蝎，祛风活血通络，共为臣药；当归、白芍养血缓急，白术健脾益气，沙参、麦冬、石斛滋阴润燥，黄芩、栀子清热，桑叶等药物疏风解表，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏疏风清热、散寒除湿、活血滋阴之功。三诊时，方药以当归、白芍、川芎，养血活血，共为君药；忍冬藤、全蝎、桃仁、红花等药物活血通络为臣药；防己、绵萆薢祛湿，制天南星化痰，白术、沙参等扶正滋阴，共为佐药；炙甘草为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、化痰通络、扶正滋阴之功。
 （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）