□李郑生 宋雪莉

2025年11月6日初诊：张先生，42岁，反复腹泻3年有余。患者经朋友介绍，至全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李郑生门诊进行治疗。3年前，患者因吃冰镇西瓜后反复腹泻，很少有成形大便，饭后即排便，平素大便每日三四次，小便正常，多梦，时有心慌，血压141/93毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕，未服用降压药），腰痛，饮食尚可，苔白稍腻，脉细。
当地某医院彩超检查结果显示：甲状腺左侧叶囊实性结节，3类；轻度脂肪肝；前列腺体积稍增大，伴囊肿。
中医诊断：泄泻（脾虚肝郁证）。
中医治则：健脾疏肝、祛湿止泻。
方药：土白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，醋香附10克，砂仁8克，姜厚朴10克，炒苍术10克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各12克，玉米须30克，炒芡实15克，盐补骨脂10克，石菖蒲10克，天麻10克，夏枯草15克，盐续断15克，甘草3克。共7剂。水煎，10时和14时各温服1次。
二诊：服药后，患者大便前干后不成形，每日一两次，腰痛好转，血压140/91毫米汞柱，心率98次/分，时有心慌，饮食尚可，多梦，午休后遇风容易感冒，怕冷。上方去掉补骨脂、甘草，加煅石决明15克，太子参15克，防风6克。共7剂。煎服方法同前。
三诊：患者大便后段不成形，腹胀，肠鸣音明显，怕冷有所改善，劳累后腰痛，夜间脚凉，饮食尚可，早醒。上方去掉石决明，加怀牛膝15克，桔梗10克。共7剂。煎服方法同前。
四诊：患者肠鸣音消失，1周会有两三次大便不成形，无腹胀，腰痛好转，夜间脚凉，饮食尚可，多梦，血压132/90毫米汞柱,心率82次/分，去掉怀牛膝、防风，加盐泽泻15克，桂枝5克。共7剂。煎服方法同前。
五诊：患者大便正常，每日1次，无腰痛，夜间脚凉有所改善，饮食、睡眠恢复正常，血压132/86毫米汞柱，心率78次/分。上方去掉泽泻、桂枝，加煅石决明15克，盐杜仲15克。共14剂。煎服方法同前，巩固治疗半个月。
2个月后随访，患者大便正常，血压稳定。患者饮食要清淡，少吃生冷、辛辣刺激性食物，避免熬夜，适度运动。
按语：结合该患者的症状、舌苔和脉象，可以诊断为脾虚肝郁型泄泻。《黄帝内经》记载：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀……”泄泻多因饮食不节，外感寒湿或湿热，病久则伤脾，清气不升，浊气不降，水走肠间，水未能及时运化转而为湿邪，谷物未能及时腐熟消化而转而为积滞，水谷混杂而下，并走肠间，发为泄泻。泄泻日久，脾虚及肺，上下不相交通，中气下陷，腹胀腹泻频发，宜加桔梗补肺气；脾虚容易出现肝郁，肝乘脾土，上热下寒，清代医学家叶天士在《临证指南医案》中写道：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起。”因此，需要以甘养脾，以酸柔肝，健脾疏肝法调理体质。该患者泄泻日久，脾虚为本，多梦、心慌、血压偏高肝郁为标，治疗需要标本同治，清肝火药物中病即止，避免寒凉太过，损伤脾胃。石菖蒲、天麻、夏枯草同用，化湿清肝；玉米须、盐泽泻，利小便、实大便，也有助于稳定血压。《黄帝内经》记载：“病痰饮者，当以温药和之。”《症因脉治》记载：“脾虚泄之因，脾气素虚或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。”故用香砂六君子汤化裁温运脾胃治本。焦三仙消积化滞，以防虚不受补，减轻胃肠负担，帮助消化吸收营养物质，有助于气血津液营养五脏六腑，恢复人体固有生生之气。病久及肾，命门火衰，加炒芡实、补骨脂补肾收敛止泻，桂枝可温化水湿，通经络，扶阳气，振奋脾阳，使体内湿气得温而运化。晨起腹痛腹泻者，加制吴茱萸；大便夹杂血色（颜色鲜红）者，可加地榆炭、槐角炭；便前腹痛明显者，可加桂枝、炒白芍、大枣温中散寒止痛。脾、肝、肺、肾同调，标本同治，以防复发。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）