□曾培  马德云

初诊：段某，53岁，腹痛、腹泻1年有余。
患者1年前因进食冷饮后出现腹痛、腹泻，大便每日5次~7次（粪质稀溏），无发热，于当地诊所口服蒙脱石散治疗后症状逐渐缓解。此后，上述症状反复发作，患者每遇天气变冷、饮食不慎即可诱发，1年来间断口服西药（具体用药情况不详），病情多次反复，未能痊愈。
刻诊：患者面色萎黄，形体偏瘦，稍进油腻食物或受凉后即出现腹痛、腹泻，大便每日3次~5次（粪质稀溏），伴神疲乏力、畏寒怕冷、脐周发凉，口不渴（不欲饮水），睡眠质量较差，舌质淡、苔白腻，脉沉细弱。自发病以来，患者体重下降约5千克。
既往史：患者既往体健，否认有肺结核、肝炎等传染病病史；否认有高血压病、冠心病、糖尿病、脑梗死等病史；否认外伤史及手术史；否认输血史、献血史；否认有药物过敏史及食物过敏史，预防接种按当地免疫规划进行。
体格检查：腹软膨隆，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴生殖器未检查，脊柱生理弯曲存在，四肢压力、肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
中医诊断：泄泻。
辨证分型：脾胃虚弱证。
西医诊断：慢性结肠炎。
治则：健脾益气、化湿止泻。
方药：参苓白术散化裁。党参15克，麸炒白术15克，茯苓12克，炙甘草10克，炮姜20克，炒白扁豆15克，麸炒薏苡仁15克，煨肉豆蔻15克，山楂炭15克，炒麦芽15克，黄连6克，黑顺片15克，肉桂6克（另包冲服），乌梅12克，炒酸枣仁15克。共8剂。水煎后，取药液200毫升，分早、中、晚3次温服。
二诊：服药后，患者腹痛、腹泻症状均较前减轻，大便每日两三次，粪质较前成型，脐周凉、怕冷、乏力、睡眠质量差症状均较前好转。笔者的老师曾说过：“治疗急性病，要有胆有识；治慢性病，要有方有守。”现药已中病，需要守方继续治疗。
三诊：服药后，患者腹痛、腹泻症状较前明显减轻，大便每日一两次，粪质尚可，脐周凉、怕冷、乏力等症状均较前明显好转，睡眠质量尚可，服药期间进食肉食后打嗝，但是未再出现腹痛、腹泻加重等情况。前方去掉炒酸枣仁，加炒山楂15克。共8剂。水煎，取药液200毫升，分早、中、晚3次温服。
四诊：患者喜悦之情溢于言表，腹痛、腹泻等症状已经不明显，大便每日1次（粪质尚可），脐周凉、怕冷、乏力等症状消失。患者在服药期间体重较前有所增加，要求继续服药巩固治疗效果。效不更方，继服10剂以巩固疗效。
按语：本案患者以腹痛、腹泻、大便次数增多为主要症状，属于中医泄泻范畴，结合病程迁延日久的发病特点，归为久泻。
该病起于患者贪凉饮冷，损伤中焦脾胃阳气，致脾胃虚弱，无力运化水湿、腐熟水谷，水反为湿，谷反为滞，清浊不分、合污而下，发为泄泻。病程日久迁延不愈，进一步耗伤肾阳，故兼见脐周发凉、畏寒怕冷等阳虚之象。综合患者症状、舌脉表现，辨证为泄泻（脾胃虚弱证），以参苓白术散为基础化裁。
方中党参、白术、茯苓、炙甘草取四君子汤之意，功善健脾益气，培补脾胃之本；炒白扁豆、炒薏苡仁，健脾利湿、涩肠止泻之力增强；炮姜为黄土炒制的干姜，具有温中散寒、缓急止痛的作用；煨肉豆蔻暖脾胃、固大肠、止泻痢，为治疗虚寒性泄泻的要药，亦是四神丸的核心组分之一；山楂炭为山楂炮制成炭，涩肠止泻、消食化滞；炒麦芽，疏肝健脾、和胃消胀；黑顺片、肉桂，温阳散寒、化湿止泻，取补火暖土、温肾健脾之义；黄连清热燥湿、厚肠止泻，与附子、肉桂等温热药物配伍，既防温燥太过，又兼清肠道郁热；乌梅味酸而涩，功善涩肠止泻、和胃生津，防止泄泻日久耗伤阴津。
中医认为酸枣仁生用可以治疗嗜睡多眠，炒制后用专于养血安神、宁心助眠，故方中取炒酸枣仁入药，改善患者睡眠不佳。全方配伍严谨，共奏健脾益气、化湿止泻、温阳固本之功。
三诊时患者进食肉食后出现打嗝，故去掉炒酸枣仁，加炒山楂以增强消食化滞之力。
 （作者供职于南阳市中医院）