□赵文霞

案例一

初诊：洒某，女性，68岁，胃痛、恶心、干呕3个月有余。
病史：患者3个多月前因食醋过多引发胃部不适，表现为胃胀、针刺样疼痛、泛酸、恶心、干呕，间断服用质子泵抑制剂及中药（具体药物不详），效果不佳。患者遂至笔者所在医院寻求中医治疗。
刻诊：脐左侧疼痛，胃脘胀满不适，嗳气，烧心，恶心，干呕，口干、口苦，饮食一般，睡眠尚可，大便不成形（每日2次），小便正常，舌质暗红、边有白涎，舌苔黄黑，脉沉细。
既往史：10年前，患者因阑尾炎进行阑尾切除术。
辅助检查：初诊前，患者在某市级医院进行胃镜检查，结果提示反流性食管炎，慢性浅表性胃炎伴轻度急性糜烂（胃内有息肉0.2厘米×0.2厘米），十二指肠炎（轻度）。
西医诊断：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂。
中医诊断：呃逆。
辨证：肝郁脾虚（胃气上逆证）。
治则：疏肝健脾、和胃降逆。
方药：四逆散合半夏泻心汤化裁。柴胡10克，炒白芍15克，枳壳10克，黄芩10克，太子参15克，黄连10克，干姜10克，清半夏15克，白及6克，三七3克（冲服），乌贼骨30克，煅瓦楞子20克，蒲黄15克（包煎），醋五灵脂15克（包煎）。共14剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次服用。
二诊：患者服药后疗效较好，胃脘部不适减轻，恶心、干呕、饭后烧心等症状减轻，睡眠尚可，大小便均正常。在原方基础上，加浙贝母10克，大枣5枚。共14剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次服用。
三诊：患者的症状大幅缓解，现稍有胃脘部发热、胃胀，轻微嗳气，头部、项部、背部轻微疼痛，饮食尚可，睡眠尚可（容易犯困），大便成形（每日1次），小便尚可。患者进行C13尿素呼气试验结果为阴性。以三诊方药为基础，加川芎15克，白芷10克。共14剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次服用。
半年后随访，患者病情稳定，无明显不适，对疗效很满意。
辨治思路：反流性食管炎是胃与十二指肠内容物反流至食管引发的常见消化系统疾病，临床常见症状为嗳气、泛酸、嘈杂、腹胀、咽部异物感、胸骨后疼痛等，内镜下以食管黏膜破损、糜烂或溃疡为主要临床表现。反流性食管炎，中医多将其归属于“吞酸”“呃逆”等范畴，发病多与情志不畅、久病失养、饮食失调、劳累过度等因素相关。
结合患者就诊时的症状与体征，肝气横逆导致脾胃升降失司，胃气上逆、胃酸反流；肝失疏泄、脾失健运，日久木旺乘土，发为慢性浅表性胃炎；久病入络成瘀，进而引发胃黏膜糜烂。四诊合参，患者属于肝郁脾虚、胃气上逆型反流性食管炎，故以疏肝健脾、和胃降逆为基本治法，方选四逆散合半夏泻心汤。
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，全方疏柔结合，以适肝性，升降同用，肝脾共调。《金匮要略》记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草组成，全方共奏辛开苦降、调和阴阳、补虚泻实、散结消痞之效。
柴胡味辛、苦，性微寒，具有疏肝解郁、升阳散邪的作用；清半夏味辛，性温，归脾经、胃经、肺经，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的作用，二者共为君药。白芍苦、酸，性微寒，归肝经、脾经，可柔肝止痛，平抑肝阳；枳壳味苦、辛、酸，性微寒，归脾经、胃经，有理气宽中、行滞消胀的作用，以上两味药共为臣药，与柴胡配伍构成四逆散核心药组，可透邪解郁、疏肝理脾，治疗肝郁气滞之证。黄芩味苦，性寒，归胆经、脾经；黄连味苦，性寒，归脾经、胃经、肝经、胆经，二者均能清热燥湿、泻火解毒；太子参味甘、微苦，性平，归脾经、肺经，可益气健脾、生津润肺；干姜味辛，性热，归脾经、胃经、肾经、心经、肺经，可温中散寒、回阳通脉、温肺化饮。以上四味药寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，共同构成半夏泻心汤核心药组，可使胃酸得降，脾气得升、气机得畅，亦共为臣药。蒲黄味甘，性平，归肝经、心包经，可止血，化瘀，通淋；五灵脂味苦、甘，性温，归肝经、脾经，可活血止痛，化瘀止血，消积解毒，以上两味药同为臣药，二者配伍构成失笑散，可化瘀血、止胃痛。
白及味苦、甘、涩，性微寒，归肺经、肝经、胃经，具有收敛止血、消肿生肌的作用；三七味甘、微苦，性温，归肝经、胃经，可散瘀止血，消肿定痛；乌贼骨味咸、涩，性温，具有收敛止血、涩精止带、制酸止痛、收湿敛疮的功效；煅瓦楞子味咸，性平，具有消痰化瘀、软坚散结、制酸止痛的功效。以上四味药为佐使之药，可辅佐臣药增强化瘀止血、止痛制酸的功效，既能有效缓解胃痛、预防胃出血，又能强化制酸止痛的作用。
二诊时，在原方基础上加用浙贝母，增强化痰清热、利湿散结的功效。
三诊时，患者出现头部、项部、背部轻微疼痛，故在方中加入川芎、白芷。川芎能上行头目、下行血海、旁开郁结，为治疗头痛的要药，还可增强全方活血化瘀的功效；白芷可解表散寒，祛风止痛。二者合用，既能通行颈项经络，又可祛风散寒止痛。
全方兼顾补益，可使脾胃得健、肝气得舒；寒热并调，能防药性偏颇；燥润相济，可免燥邪伤津；疏消相合，能促气血畅通。经本方化裁治疗后，患者症状明显缓解。
肝郁脾虚型反流性食管炎是临床常见证型。本例患者的治疗以肝胃同调、疏肝和胃为核心，同时兼顾保护食管与胃黏膜。脾胃居于中焦，为全身气机升降之枢纽，临证以四逆散疏肝解郁、调畅气机，配合半夏泻心汤寒热平调、消痞散结，酌情加用化痰活血类药物，往往能取得事半功倍的治疗效果。

案例二

初诊：周某，男性，54岁，胃脘胀满半年，加重半个月有余。
病史：半年前，患者因饮酒后出现胃脘胀满、食欲减退，未进行系统性治疗，进食冷饮、辛辣食物后症状加重，并伴胃痛；曾服用摩罗丹进行治疗，效果不佳；后口服胃复春、瑞巴派特等药物，症状仍无明显改善。患者遂至笔者所在医院寻求中医治疗。
刻诊：胃脘胀满，泛酸、烧心，咽中有异物感，咯白色黏痰，夜间平卧后嗳气，晨起口干、口苦，饮食一般，睡眠一般（易醒，醒后可复睡），大便前干后稀（每日2次），舌体胖大、舌质红、苔黄腻，脉弦细。
既往史：患者平素体健，否认长期吸烟史、饮酒史，否认家族遗传病史。
辅助检查：初诊前，患者在某三甲医院进行胃镜检查，结果提示巴雷特食管，反流性食管炎，慢性萎缩性胃炎。
病理检查（胃窦活检）结果提示：浅表胃黏膜重度慢性炎症，中度肠上皮化生，间质水肿。
西医诊断：反流性食管炎。
中医诊断：胃胀。
辨证：肝胃湿热证。
治则：清热化痰、疏肝和胃。
方药：旋覆代赭汤化裁。旋覆花9克，代赭石10克，厚朴15克，党参15克，紫苏梗15克，半夏15克，茵陈30克，乌贼骨30克，煅瓦楞子30克，胆南星10克，石菖蒲15克，郁金15克，麸炒白术15克，陈皮15克，炒麦芽15克，柿蒂30克。共7剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次服用。
二诊：服药后，患者胃胀、泛酸、烧心等症状明显好转，因感冒自行服药后出现胃痛，咽部有少许异物感，大便正常，舌质暗红，舌体胖大、苔白腻，脉弦滑，舌下静脉曲张。患者因服用寒凉药物，寒邪客胃引发胃脘疼痛，故加吴茱萸6克，增强散寒行气、止痛之效。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次服用。
三诊：患者胃部不适症状已经不明显，平素容易口舌生疮，夜间流涎，咽中有异物感，痰多（咯白色黏痰），排气频繁，饮食尚可，睡眠尚可，大便不成形（每日1次），近1个月体重减轻，舌体胖大、边有齿痕，舌质暗红、苔薄黄，脉弦滑，舌下络脉延长迂曲。患者容易口舌生疮，为痰湿不化、瘀久化热导致，故加黄芩、鸡骨草，以清热化湿；加炒山楂，以消食导滞。共14剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次服用。
患者定期到门诊随访，无明显不适症状，体重有所恢复，身心俱安。笔者嘱咐患者定期复查。
辨治思路：反流性食管炎是胃及十二指肠内容物反流入食管，引发相关不适症状和（或）并发症的消化系统疾病，是胃食管反流病的常见类型，占胃食管反流病的50%以上。目前医学界普遍认为，反流性食管炎的发病与抗反流防御机制下降、胃排空延迟、食管清除功能减弱等因素相关。此外，胆汁、胃蛋白酶等物质也在食管黏膜损伤过程中发挥了重要作用。反流性食管炎的临床表现以胸骨后烧灼感、泛酸等为主要症状，严重者可以引发食管出血、狭窄等并发症，同时可伴有咳嗽、哮喘、咽喉不适等一系列食管外症状，不仅给患者造成巨大的身心痛苦，还会严重降低患者的生活质量。西医临床治疗多嘱咐患者戒烟戒酒、养成良好的生活习惯，药物治疗以缓解症状、修复受损胃黏膜、抑制炎症反应为核心原则。
中医学无反流性食管炎这个病名，根据其临床表现，多归属于胃胀、食管瘅、泛酸、嘈杂等范畴。反流性食管炎的病位在胃与食管，与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。本案患者胃胀诊断明确，病因源于后天饮食失调、情志失和。患者平素饮食失调损伤脾胃，导致脾胃虚弱，脾升胃降功能失常，进而使食积、气滞、痰湿等病理产物内停，滞久成瘀，瘀血阻络，胃失濡养，引发慢性萎缩性胃炎。肝气调畅有助于脾胃升降功能的恢复，患者因症状反复引发肝郁气滞，肝气横逆犯脾胃，进一步加重脾胃升降失常，故见胃脘胀满；肝失疏泄，胃失和降，胆胃气机上逆，故见泛酸、烧心、口干口苦；气机上逆日久损伤咽喉，故见咽部不适等症状。结合舌苔脉象，辨证为肝胃湿热证，正如当代中医学家刘渡舟所言：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病。”治疗当以调畅气机、清热化痰为核心，选用经典方旋覆代赭汤为主方化裁。
旋覆代赭汤出自《伤寒论》，具有降逆化痰、益气和胃之功效，主治胃虚痰阻气逆证，症见胃脘痞闷胀满、嗳气呃逆等，临证化裁可以发挥调畅气机、清热化痰、健脾护膜之功。方中旋覆花性温，能下气消痰、降逆止嗳，为君药；代赭石质重沉降，善镇冲逆，因其味苦气寒，故用量稍轻，与辛温祛痰、散结降逆和胃的半夏共为臣药，二者与君药配伍，可以增强降逆和胃、化痰止嗳之功；党参益气健脾、补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之药。临证以代赭石、厚朴、柿蒂增强降逆化痰之功，配伍郁金、紫苏梗疏肝行气，使肝气调畅、胃气得降；以茵陈、胆南星、石菖蒲实现化痰清热之效；以乌贼骨、煅瓦楞子收敛制酸、止痛护膜；以党参、麸炒白术、陈皮健脾益气，使脾气得升，助力气机和顺；以炒麦芽消食健胃。全方共奏疏肝和胃、调畅气机、清化湿热之功。经过数个月的调治，患者症状完全消失。
笔者认为，反流性食管炎的核心病机为肝胃不和、郁久化热、湿热蕴蒸，多因肝失疏泄、胃失和降，湿热随胃气上逆而发病。因此，在治疗过程中，降逆尤为关键，需要结合患者泛酸、烧心、胃痛等临床特点，配伍相应药对，以达疏肝健脾、清热除湿、和胃降逆之功。同时，脾胃病的发病与转归，十之八九受情志影响。在坚持物治疗的同时，配合有针对性的心理疏导，往往能获得事半功倍的疗效。
 （作者系全国名中医）