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过敏性鼻炎的诊断与治疗 |
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过敏性鼻炎，又称变应性鼻炎，是特应性个体接触变应原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病。全球范围内过敏性鼻炎患病率呈持续上升趋势。我国最新流行病学调查结果显示，成年人过敏性鼻炎患病率约为17.6%，儿童患病率约为20.4%，且呈低龄化趋势。过敏性鼻炎虽然不是致命性疾病，但是会显著影响患者睡眠质量、学习、工作效率及社交能力，还可以诱发或加重支气管哮喘、慢性鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎等并发症，其中过敏性鼻炎与哮喘的共病率高达40%~60%，被称为“同一气道，同一疾病”，给个人和社会带来沉重的疾病负担。
常见病因与发病机制
过敏性鼻炎是遗传易感性与环境因素共同作用的结果，核心机制为IgE介导的Ⅰ型超敏反应。
遗传因素：过敏性鼻炎具有明显的家族聚集性，特应性体质是遗传的核心特征。全基因组关联研究已发现多个过敏性鼻炎易感基因，包括HLA基因、细胞因子基因（IL-4、IL-13）、转录因子基因（GATA3）等。父母双方均患过敏性疾病者，子女患病风险高达70%；父母一方患病者，子女患病风险为30%~50%。
环境因素：变应原暴露是过敏性鼻炎发病的必要条件，我国常见的常年性变应原为室内尘螨、粉尘螨，常见的季节性变应原为蒿属花粉、豚草花粉。其他常见变应原包括真菌孢子、动物皮屑、蟑螂排泄物等。此外，空气污染（甲醛等）、天气变化、烟草烟雾暴露、早期微生物暴露不足等，均可破坏鼻黏膜屏障、调节免疫平衡，增加过敏性鼻炎的发病概率。
免疫机制：特应性个体首次接触变应原后，抗原呈递细胞将变应原肽段呈递给CD4+T细胞，诱导其分化为Th2细胞，分泌IL-4、IL-13等细胞因子，促进B细胞产生特异性IgE抗体。IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞结合，使机体进入致敏状态。当再次接触相同变应原时，变应原与细胞表面的IgE交联，触发肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等预存及新合成的炎性介质，导致鼻黏膜血管扩张、通透性增加、腺体分泌亢进、平滑肌收缩，产生喷嚏、流涕、鼻塞等急性症状。同时，嗜酸性粒细胞、T细胞等炎性细胞浸润，维持鼻黏膜的慢性炎症状态，导致症状持续或反复发作。
临床特点与分型
症状：过敏性鼻炎的四大核心症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞和鼻痒，症状具有发作性和可逆性的特点。
喷嚏：多为阵发性，一次可连续数个甚至数十个喷嚏，常在晨起或接触变应原后立即发作。
流涕：大量清水样鼻涕，严重者可终日流涕不止。
鼻塞：程度轻重不一，可表现为单侧、双侧或交替性鼻塞，严重者可出现张口呼吸、打鼾。
鼻痒：鼻内发痒，常伴有眼痒、流泪、结膜充血（过敏性结膜炎）、咽痒、外耳道痒等伴随症状。部分患者可出现嗅觉减退，多为暂时性。
体征：典型体征为鼻黏膜苍白、水肿，下鼻甲肿大，鼻腔内可见大量清水样分泌物。病程较长者可出现下鼻甲肥厚、鼻息肉、鼻中隔偏曲等继发性改变。伴有过敏性结膜炎者，可见结膜充血、水肿；伴有哮喘者，肺部可闻及哮鸣音。
分型：根据《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》，过敏性鼻炎采用“症状发作时间+严重程度”的双重分型标准。
按发作时间分型
间歇性过敏性鼻炎：症状发作每周＜4天，或连续发作＜4周。
持续性过敏性鼻炎：症状发作每周≥4天，且连续发作≥4周。
按严重程度分型
轻度过敏性鼻炎：症状较轻，对睡眠、日常生活、工作和学习无明显影响。
中重度过敏性鼻炎：症状较重，明显影响睡眠、日常生活、工作和学习。
诊断思路与鉴别诊断
诊断思路
过敏性鼻炎的诊断，需要结合患者的病史、体格检查和变应原检测结果综合判断。
病史采集：详细询问患者的症状特点、发作时间、诱发因素、缓解方式、既往过敏史及家族过敏史。典型的病史是诊断过敏性鼻炎的重要基础，如症状在花粉季节加重、接触宠物后发作等，具有高度提示意义。
体格检查：重点进行鼻部专科检查，观察鼻黏膜颜色、肿胀程度及分泌物性质。同时，检查眼部、咽部、耳部及肺部，评估有无并发症。
变应原检测：是确诊过敏性鼻炎的关键依据，分为体内试验和体外试验。
皮肤点刺试验（SPT）：为首选的体内检测方法，操作简便、快速、经济，结果与临床相关性好。将标准化变应原提取液点刺于前臂皮肤，15分钟~20分钟后观察风团和红晕大小，判断是否对该变应原过敏。
血清特异性IgE检测：为体外检测方法，适用于不能进行SPT的患者（如皮肤划痕症阳性、正在使用抗组胺药、孕妇等），阳性提示存在致敏状态。
鼻激发试验：诊断过敏性鼻炎的“金标准”，但是因具有一定风险，仅用于临床诊断困难的病例。
鉴别诊断
血管运动性鼻炎：症状与过敏性鼻炎相似，但变应原检测结果为阴性，症状发作与温度变化、情绪波动、刺激性气味等非特异性因素有关。
急性感染性鼻炎：由病毒感染引起，病程较短（7天~10天），常伴有发热、头痛、全身不适等症状，鼻黏膜充血、水肿，分泌物初期为清水样涕，后期转为脓性涕。
非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征：症状与过敏性鼻炎相似，但变应原检测结果为阴性，鼻分泌物中嗜酸性粒细胞比例＞10%。
药物性鼻炎：由长期滥用鼻用减充血剂引起，表现为持续性鼻塞，停药后症状加重，鼻黏膜充血、肥厚。
规范化治疗
过敏性鼻炎的治疗遵循“四位一体”的原则，即避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和健康教育，采用阶梯式个体化治疗方案。
针对不同变应原采取针对性措施：尘螨过敏者，保持室内干燥通风，定期使用55摄氏度以上热水清洗床上用品，使用防螨床垫和枕头；花粉过敏者，花粉季节减少外出，外出时佩戴N95口罩和护目镜，关闭门窗；宠物过敏者，避免饲养宠物，不接触宠物及其用品。
药物治疗：为控制过敏性鼻炎症状的主要手段，首选一线药物。
鼻用糖皮质激素（INCS）：这是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对所有鼻部症状均有显著的改善作用。常用药物有糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，全身不良反应发生率极低，可长期使用。
第二代口服抗组胺药物：起效快（一两个小时），作用时间长（24小时），嗜睡等中枢不良反应显著降低。常用药物有氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等。
鼻用抗组胺药物：起效更快（15分钟），全身不良反应更少，适用于轻度过敏性鼻炎或作为INCS的辅助治疗。常用药物有盐酸氮卓斯汀、盐酸左卡巴斯汀。
白三烯受体拮抗剂：对鼻塞症状改善效果较好，尤其适用于伴有哮喘的过敏性鼻炎患者。常用药物为孟鲁司特钠。
二线药物包括口服糖皮质激素、鼻用减充血剂、抗胆碱能药物等，需要严格掌握适应证和疗程。鼻用减充血剂连续使用不应超过7天，以免引起药物性鼻炎。
免疫治疗：目前唯一可能改变过敏性鼻炎自然进程的治疗方法，适用于药物治疗效果不佳、不能耐受药物或不愿长期用药的中重度过敏性鼻炎患者。分为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），疗程通常为3年~5年。SLIT因使用方便、安全性好，患者依从性更高。
手术治疗：仅作为辅助治疗手段，适用于药物和免疫治疗无效，且存在明显解剖学异常的患者，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉等。手术的目的是改善鼻腔通气，缓解症状，不能根治过敏性鼻炎。
预防措施
环境干预：定期清洁室内环境，减少尘螨、真菌滋生；花粉季节做好个人防护，避免户外活动；新装修房屋充分通风后再入住，减少甲醛等有害气体暴露。
生活方式调整：规律作息，保证睡眠充足；适度进行体育锻炼，增强机体免疫力；戒烟，避免被动吸烟；合理饮食，避免食用已知过敏的食物。
健康教育与长期管理：向患者普及过敏性鼻炎的防治知识，指导其正确识别变应原、规范使用药物；建立长期随访机制，根据病情变化及时调整治疗方案，避免病情加重或出现并发症。对于儿童患者，早期干预可显著降低其发展为哮喘的风险。
（文章由河南省卫生健康委基层卫生处提供）
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